乡（镇 ）卫生院传染病管理情况督导表
单位名称： 督导时间： 年 月 日
1、 门诊日志项目设置是否规范：①是 ②否
1.1 缺失的项目为： 1、就诊日期 2、姓名 3、性别 4、年龄 5、职业 6、现住址 7、病名（初步诊断） 8、发病日期 9、初诊或复诊；
2、出入院登记项目设置是否规范：①是 ②否
2.1 缺失的项目为： 1、姓名 2、性别 3、年龄 4、职业 5、现住址 6、入院日期7、入院诊断 8、出院日期 9、出院诊断 10、转归情况；
3、 检验部门登记项目设置是否规范：①是 ②否
3.1 缺失的项目为：1、送检科室/送检医师2、病人姓名3、检验结果4、检验日期；
4、是否开展预检分诊工作：①是 ②否 制度是否健全①是 ②否
4.1 是否设有发热门诊①是 ②否，设施是否完备①是 ②否
4.2是否设置肠道门诊①是 ②否，设施是否完备①是 ②否
5、从事传染病疫情报告管理的科室为：
5.1从事传染病疫情报告管理人员总数 人；公共卫生专业 人；
6、是否有专用网络直报计算机（随时可以使用）： ①是 ②否
7、是否建立院内传染病报告质量管理自查机制： ①是 ②否；
7.1 检查频次： ①周 ②月 ③季度 ④半年 ⑤年 ⑥其他；
7.2 是否有奖惩措施：①是 ②否,如是，请列出奖惩措施是：
8、1报告率：查出传染病【 】例，报告【 】例，报告率【 】（报告数/查处传染病总数*100%）。门诊查出【 】例，报告【 】例，住院部查出【 】例，报告【 】例。
9、抽查10张纸质卡片，查看职业为“学生”的没填写所就读“学校”的卡片数【 】
10、是否存在漏报现象：①是 ②否
11、是否定期开展漏报调查：①是 ②否
12、如有漏报是否及时进行补报：①是 ②否
12、是否开展院内传染病疫情分析：①是 ②否 ；
12.1 疫情分析内容包括：①疫情 ②自查结果 ③存在问题 ④其他：
13、是否开展传染病报告管理知识培训班： ①是 ②否，
13.1 2014年度开展培训 次
13.2 培训的内容包括：①传染病防治法②传染病诊断标准（突出乙肝）③传染病报告管理工作规范
④院内规章制度 ⑤其他：
14、是否及时开展或协助流行病学调查：
14.1 ①收集和提供病人 ②其他健康危害暴露人员的相关信息：
15、社区服务中心是否定期对村卫生室开展传染病防控督导 ①是 ② 记录情况 ①是 ②否,
16、医疗废物处置是否符合要求：①是 ②否
17、污水处理工作是否符合要求：①是 ②否
18、协助开展应急接种、预防性服药、应急药品和预防用品分发等工作：①是 ②否
督导人 被督导单位责任人： ××县疾病预防控制中心
