青岛医药卫生２０１３年第４５卷第４期 后右），先远端后近端。术后最好间隔４周后再予以 题也将更加突出。对于不能建立自体动静脉内瘘的 肾功能不全患者，人工血管动静脉内瘘术是一种安 全可靠的选择，而术前周密的评估、术中精细的操作 穿刺，间隔４周愈合期有利于血管组织迁移至人工 血管，能够防止感染和水肿等并发症的发生。且每 次穿刺位置应相距１ ｃｍ以上，使每个穿刺位置的皮 肤有２～３周的愈合时间。在穿刺手法上，进针角度 最好倾斜４５度，这样基于皮片效应，在穿刺针拔出 后可通过类似瓣膜的原理，以减少穿刺部位的出血。 ３ 人工动静脉内瘘狭窄的基础研究进展 以及术后正确的管理均为维持透析通路长期通畅的 关键。 参考文献 ［１］叶朝阳，林日勇．血液透析血管通路的研究与应用进展ＥＪＩ．中 国血液净化，２００９，８（７）：３５６—３６６． Ｅ２］Ｒｅｄｄａｎ，Ｅｌｖｉｒａ ＶＩ ，Ｃｕｔｔｓ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ｆｉｂｒｉｎ ｓｈｅａｔｈ ｒｅｍｏｖａｌ ｆｒｏｍ ｃｅｎｔｒａｌ ｖｅｎｏｕｓ ｃａｔｈｅｔｅｒｓ：ａｎ ｉｎｔｅｒｎａｌ ｓｎａｒｅ ｍａｎｏｅｕｖｒｅ．Ｎｅｐｈｒｏｌ Ｄｉａｌ Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔ，２０１０，２２：１７６２—１７６５． 动静脉内瘘狭窄是导致人工血管移植内瘘效果 不佳的重要原因，目前临床上对其发生机理的研究 也越来越充分。研究显示＿１ ，进行动静脉吻合术 后，手术对血管的创伤可使人体血液细胞与内皮细 胞生成血管内皮生长因子（ＶＥＧＦ）及血小板源性生 长因子（ＰＤＧＦ）。ＶＥＧＦ通过与其受体相结合，使 血管内皮细胞发生增殖。该效应也可对血管外膜的 成纤维细胞产生作用，使其向内膜方向迁移，引发吻 合口血管新内膜增殖（Ｎｅｏｉｎｔｉｍａｌ Ｈｙｐｅｒｐｌａｓｉａ），导 致血管内膜增厚明显，管腔出现狭窄。有研究者建 议可以借助计算机模拟内瘘的路径给患者建立最佳 的血管内瘘方案。 ｒ３］Ｋａｋｋｏｓ Ｓ，Ｓａｒｂｅｔｉ Ｍ，Ｈａｄｄａｄ Ｇ，ｅｔ ａ１．Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ Ｒｈｅｏｌｙｔｉｅ Ｔｈｒｏｍｂｅｃｔｏｍｙ ｆｏｒ Ｔｈｒｏｍｂｏｓｅｄ Ａｕｔｏｇｅｎｏｕｓ Ｆｉｓｔｕｌａｅ ａｎｄ Ｐｒｏｓｔｈｅｔｉｃ Ａｒｔｅｒｉｏｖｅｎｏｕｓ Ｇｒａｆｔｓ：０ｕｔｃｏｍｅ Ａｆｔｅｒ Ａｇｇｒｅｓｓｉｖｅ Ｓｕｒｖｅｉｌｌａｎｃｅ ａｎｄ Ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ．Ｊ Ｅｎｄｏｖａｓｃ Ｔｈｅｒ， ２０１１，１５：９１ １Ｏ２． ［４３蒙诗景，杨小勇．血液透析动静脉内瘘的临床进展［Ｊ］．中国医 学文摘・内科学，２０１２，２７（４）：３５７—３５８． Ｅｓ］何强．维持性血液透析血管通路建立的技术问题［Ｊ］．实用医院 临床杂志，２００８，５（４）：２８—２９． ［６３叶朝阳，林日勇．血液透析血管通路的研究与应用进展ｒ－ｊ］．中 国血液净化，２００９，８（７）：３５６—３６６． ［７］吴巍巍，刘昌伟，刘暴，等．血液透析人工血管动静脉内瘘术及 术后闭塞的治疗［Ｊ］．中国医学科学院学报，２０１０，３２：３２４— ３２７． 大量的临床资料证实，人造血管内瘘功能障碍 大多由于静脉端吻合口狭窄，引发内瘘闭塞产生。 因此有学者认为Ｌｌ ，在建立人造血管搭桥内瘘时， 可在人造血管静脉端的吻合口血管外壁涂抹少许药 物乳胶，以减少手术后吻合口狭窄的发生，机理正如 前述的细胞生物学研究所揭示。目前也有医疗机构 ［８３ Ｇａｚｉ．Ｐｒｏｓｔｈｅｔｉｃ ａｒｔｅｒｉｏｖｅｎｏｕｓ ｇｒａｆｔｓ ｆｏｒ ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ．Ｊ Ｖａｓｃ Ａｃｃｅｓｓ，２００９，１０：１３７－１４７． ［９］Ｈｏｄｇｅｓ，Ｃｏｏｋ ＰＲ，Ｇａｒｇ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ｍｉｄｔｅｒｍ ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ ａ ｎｏｖｅｌ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ ｔｏ ｓａｌｖａｇｅ ａｕｔｏｇｅｎｏｕｓ ｄｉａｌｙｓｉｓ ａｃｃｅｓｓ ｉｎ ａｎｅｕｒｙｓｍａｌ ａｒｔｅｒｉｏｖｅｎｏｕｓ ｆｉｓｔｕｌａｓ．Ｊ Ｖａｓｃ Ｓｕｒｇ，２０１０，５１：９２１ ９２５． 尝试使用具有药物涂层的人造血管建立内瘘，如血 管外壁覆盖多聚复合物（ｉｄｏｐｈｉｌｉｃｏｐｐｅｒ ｃｏｍｐｌｅｘ）， 令其与血液接触表面持续产生一氧化氮（ＮＯ），从而 预防血栓的生成，延长人工血管移植内瘘维持时间。 Ｅｌｏ］ 白云清，亓明．血液透析人工血管动静脉内瘘术［Ｊ］．中华临床 医师杂志，２０１１，５（２２）：６８１３－６８１４． ［１１］叶丽芬，梁丽琼，黄曼丽．人造血管在维持血液透析的应用 ＥＪ］．中国医疗前沿，２０１０，５（６）：８８—８９． ［１２］鄢艳，陈钦开，王瑜，等．人造血管动静脉内瘘在血液净化中的 总之，血管通路研究依然是临床上十分紧迫的 问题，国内的血液透析患者数量不断增加，这方面问 临床应用［Ｊ］．临床内科杂志，２０１２，２４（１２）：８１４ ８１６． （本文编辑：董霄） 压疮预防与护理的临床现状 段成英 ，杜伟朋。 摘要：压疮是临床上常见的护理并发症之一，随着医学研究的进展，压疮的防治有了较大进步， 但仍是护理学领域的一大难题，本文结合近年来压疮护理观念的转变，就压疮发生的危险因素、分 期、预防及临床新技术的应用等方面进行综述。 关键词：压疮；危险因素；整体护理；新技术；临床应用 中图分类号：Ｒ４７３．７５ 文献标识码：Ａ 压疮也称压力性溃疡，由于局部组织长期受 作者单位：１．山东科技大学校医院，山东青岛２６６５９０ ２．青岛西海岸医院康复医学科 作者简介：段成英（１９６４一），本科，从事护理工作。 压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而导致 软组织的溃烂或坏死 。它不仅影响患者的生活质 量及疾病的康复，增加患者的痛苦和经济负担，而且 容易造成感染甚至引发败血症，因此，压疮的预防及 发生后的护理和治疗显得十分重要。 １ 危险因素 压力、剪切力与摩擦力等力学因素是压疮发生 的直接原因，活动功能障碍、神经功能障碍、意识状 态改变、感觉障碍及营养不良皮肤受潮等也是重要 的危险因素。 压力是引起压疮的主要原因，研究表明若外界 施于局部的压力超过终末毛细血管压的两倍，即 ９．３ｋＰａ，持续在１～２小时之间，即可阻断毛细血管 对组织的灌流引起组织缺氧ｌ２］，如不及时解除压力， 组织会发生不可逆的损害，从而发生压疮。 患者在床上活动时，骶尾部、足跟部等处经常与 床面摩擦，形成的摩擦力可使分布于肌肉内的穿支 血管受到不同程度的拉长、缩短或扭曲，导致局部缺 血、缺氧甚至坏死，如果再受到汗、尿、粪等的浸渍， 则更易形成压疮。 剪切力与体位的关系较为密切，当患者在床上 更换体位时，尤其是半卧位或坐位时，背部及骶尾部 肌肉组织因重力作用下滑，而皮肤由于摩擦力停在 原位，这种进行性的相对移位就形成了剪切力。此 时肌肉及骨骼中的血管被迫挤压、扭曲甚至断裂而 引起深部组织坏死。 感觉障碍或活动受限也是压疮发生的重要因 素，皮肤感觉障碍可使人体对痛觉、压力刺激、不舒 适的症状不敏感，不会及时移动身体缓解压力，而活 动受限者即使能感觉到压力也无法改变自己的 体位来缓解压力，因而易造成局期受压。 营养状况是影响压疮形成的另一个重要因素， 长期营养不良或消瘦患者皮下脂肪层较薄，皮肤与 骨骼间的填充组织少，不能有效地缓冲受压或摩擦 时产生的应力，就增加了压疮发生的危险。而肥胖 患者若长期卧床，皮肤承受的压力较大也易发生压 疮。 皮肤是保护机体的一道重要屏障，而潮湿刺激 可使皮肤的抵御和保护能力下降，不能有效地阻止 细菌的入侵和繁殖，容易发生感染和破溃。临床常 见的有大小便失禁，出汗多，伤口分泌物增加等。 ２压疮的分期 Ｉ度：淤血红润期，此期损伤仅限于表皮，受损 皮肤呈暗红色，可伴有热、肿、痛。解除对该部位的 压力３０ｍｉｎ仍不能恢复正常的皮肤颜色。 Ｑｉｎｇｄａｏ Ｍｅｄ Ｊ，２０１３，Ｖｏｌ ４５ Ｎｏ．４ Ⅱ度：炎性浸润期，损伤透过表皮延伸到皮下脂 肪层，受损皮肤表面呈紫红色，触之有硬结，可形成 完整的或开放性的充血性水泡，水泡破溃后形成一 个浅的开放性溃疡。 Ⅲ度：浅度溃疡期，Ⅳ度：深度溃疡期，损伤可深 及皮下及深层组织。前者为浅层组织感染、化脓形 成溃疡。后者为全层皮肤及骨骼、肌肉坏死，溃疡可 达骨面，坏死组织发黑且有臭味。 ３压疮的整体护理 ３．１危险因素的评估及预防压疮重在预防，及早 对压疮发生的高危人群做出干预，可有效降低压疮 发生率。目前常用的压疮危险因素评分法有Ｎｏｒ— ｔｏｎ评分法、Ｂｒａｄｅｎ评分法来帮助护理人员及早发 现压疮潜在性的部位及原因，及早采取预防措施保 护患者，减少压疮发生的可能性。 ３．２减压护理建立翻身卡，定时翻身，协助躯体 移动障碍者至少每２ｈ翻身一次，翻身后协助患者采 取舒适的体位；对于长期卧床者，可以应用气垫床保 持２４ｈ循环充气，改变患者的受压点，可有效减轻受 压部位的疼痛；协助患者翻身或搬运时应避免拖、 拉、推等动作，对于长期卧床者，半卧位时床头不宜 抬得过高，以免摩擦力和剪切力增加，从而损伤皮 肤；另外根据受压部位的情况可适当应用减压贴或 透明贴，降低受压部位皮肤与床面的摩擦力，改善局 部血液供应，并能保护受压皮肤的干燥，防止压疮的 发生与发展；在临床工作中护理人员应动态观察并 记录患者皮肤情况及危险因素，对于高危人群每班 均应床旁交。 ３．３清洁护理保持床单位的清洁、干燥、平整，及 时更换污染或潮湿的被服。经常给予患者温水擦浴 保持皮肤清洁，避免使用肥皂或含酒精类的用品，以 免引起皮肤干燥或使皮肤残留碱性物质。对于排泄 障碍或失禁者，避免使用脱瓷的便器，可以在便器边 沿垫柔软的布垫，或者借助助便器，避免皮肤直接接 触瓷面。便后及时用温水清洗会阴及臀部，以减少 尿液或粪便对皮肤的刺激。 ３．４营养支持 营养不良不仅影响创伤的愈合而 且还会使皮肤弹性减少，失去活力，同时，体重下降 和消瘦减少了皮肤和骨头之间的自然缓冲作用，从 而增加了对压力损伤的易患性。高蛋白质和富含维 生素以及锌的饮食，可以改善患者的营养状态，增加 机体抵抗力和修复能力，在构建新组织和组织损伤 的愈合中起着十分重要的作用。对于不能经口进食 青岛医药卫生２０１３年第４５卷第４期 者可借助鼻饲泵泵入能全力等流质增加营养摄人， 或者采用完全胃肠外营养治疗来提高机体营养状 况。 环境，减少感染的发生，因此水胶体敷料在治疗压疮 中效果较为明显。 银离子敷料也广泛应用于压疮的愈合中，银离 子可通过多种途径杀菌，如破坏细胞的细胞膜、破坏 ３．５换药护理 Ⅱ、Ⅲ期压疮的护理重点在于保护 创面、预防感染。临床上常用一些特制的薄膜或敷 菌体ＤＮＡ及细菌的物质传递等，可降低感染率，而 料覆盖创面。如安普贴与创口渗出物接触形成一层 湿润凝胶可治疗局部有渗出的压疮。一些溃疡专用 型的抗菌贴还可起到杀菌消炎、镇痛和修复的作用。 Ｉ度压疮可应用喷抹赛肤润或应用减压贴等。Ⅱ度 压疮碘伏局部消毒皮肤后可用无菌注射器抽吸出水 泡内的渗液，给予减压贴或透明贴覆盖，创面暴露者 可涂以溃疡粉后覆盖可吸收渗液的敷贴。Ⅲ、Ⅳ度 压疮局部消毒后生理盐水冲洗、去除腐肉，清创胶加 渗液吸收贴覆盖，对于有腔隙或窦道潜行者可用藻 酸盐填充后覆以渗液吸收贴。根据渗出液的情况以 及感染的程度每天更换ｌ～２次，同时记录创面大小 及恢复情况。 ３．６ 心理护理及健康教育 压疮多发生于长期卧 床或者肢体瘫痪者，护士首先应采取各种心理疏导 的方法，减轻患者悲观消极的不良情绪，积极与患者 沟通，满足患者在生理和心理及生活的需要，帮助患 者树立战胜疾病的信心。同时，应该耐心向家属做 好压疮预防的知识宣教，取得家属的支持和配合，让 家属了解预防压疮的重要性，并能主动做到勤观察、 勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理，有效预防 压疮的发生率。 ４临床新技术的应用 ４．１ 观念的更新 传统护理认为伤口的愈合需要 干燥环境而现代护理研究表明湿性愈合更加科学。 干燥环境下，创面易脱水结痂，导致渗出液中生物活 性因子丢失，不利于肉芽组织的增生，增加了感染的 机会。而在湿润的环境下，可促进生物活性因子的 释放，有利于上皮细胞移行、肉芽组织增生和坏死组 织的溶解，也减少了纤维组织的增生，从而减少瘢痕 的形成 ］，同时可保护神经末梢，减轻疼痛。 ４．２ 新产品的应用 随着湿性愈合观念的更新，临 床出现了一些新型湿性敷料和制剂可使伤口形成湿 性环境，从而促进伤口的愈合，在此介绍几种临床常 用的敷料。 安普贴是一种透明的自粘敷料，内层为水胶体 物质可维持创面的温度和湿度，防止创面粘连，而整 个外层有外界物质接触创面，形成一个封闭安全的 且银离子对伤口的刺激性较小，患者易耐受。 泡沫敷贴在压疮换药时减少二次损伤方面起了 较大作用，它与新生的肉芽组织不粘连，可以增加皮 肤的受力面积，减轻局部组织的压力，而且使用期限 较长，可达一周甚至等到自然脱落。 溃疡贴也是近年来临床常用的压疮护理敷料， 溃疡贴的表面是一层半透膜，可以阻止微生物的通 过，并可有效吸收伤口的渗出液，与渗液融合成凝胶 后不易粘连伤口。 ４．３外科技术的应用 Ⅳ期压疮坏死组织多，创面 较大且伴有窦道很容易引发感染甚至败血症，这类 难治愈的压疮可采用外科治疗的方法，临床常用的 有创面封闭式负压引流术（Ｖａｃｕｕｍ ｓｅａｌｉｎｇ ｄｒａｉｎ— ａｇｅ，ＶＳＤ），在外科医生的指导下，切开伤口并用生 理盐水彻底的冲洗、清除坏死组织后将带有引流管 的泡沫填充创面，医用透明敷贴封闭整个创面。保 持负压引流畅通，引流期间应观察引流液的量，颜色 及时调整负压，一般维持负压在０．０２～０．０６ｋＰａ之 间。利用负压及密闭湿润环境，可促进肉芽组织的 增生，且不需要每日换药，一般可维持５～１０天，这 就大大减轻了患者反复换药的痛苦，也有利于压疮 的尽快愈合。 参考文献 Ｅｌｉ姜琳．湿性愈合在压疮中的应用ＥＪ３．中国现代药物应用，２０１０， ４（１９）：１８８－１８９． Ｅ２］刘晋凤．压疮的预防与护理ＥＪＩ．基础医学论坛，２Ｏ１２，１０（１５）： １９９０—１９９１． ［３］李伟．压疮护理新进展ＥＪ］．护士进修杂志，２０１２，１７（１）：２０— ２１． Ｅ４１杨建新，刘英辉，王斐，等．压疮护理新进展ＦＪ］．国际护理学杂 志，２Ｏｌ１，３０（２０）：１７６３—１７６５． Ｅ５］王俊英，李淑娟，曹秋玲．湿性愈合疗法在压疮护理中的应用 ＥＪＩ．国际护理学杂志，２０１ｌ，３０（１Ｏ）：１５９６ １５９７． Ｅ６１王瑞珍．护理新产品在压疮护理中的应用ＥＪＩ．吉林医学，２Ｏｌ２， ３３（１５）：３３３７． ［７］谭放花，王克强，黄志灵．水胶体敷料在压疮护理中的应用ＥＪ］． 护理杂志，２０１１（３Ｂ）：４１—４２． （本文编辑：焦丰叶）
