姓名 性别 民族 籍贯 出生 年月 文化程度 确定发展对象时间 现在工作单位及职务 本 人 简 历 对党的理论和路线、方针、的态度 政治历史和重大政治斗争中的表现 遵纪守法和遵守社会公德情况 直系亲属和本人关系密切的主要社会关系的政治情况 审查结论 签名（盖章）： 支部公章： 年 月 日 说明：1.本表由支部填写，并复印一份留存。2.政治审查的基本方法：同本
人谈话，查阅有关档案材料，找有关单位和人员了解情况以及必要的函调和外调。3.政治审查必须形成结论性意见或材料。
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