年 月 日 ——班
学生姓名 性别 出生年月日
班级 家庭住址 联系电话 身 体 基 本 情 况 年级 身高 体重 (cm) 血压 视力 右眼 听力 左耳 右耳 色盲心肺备记录人 (kg) ( mmllg ) 左眼 色弱 功能 注 时间 记录人 主 要 患 病 记 录 患何种严重疾病 恢复情况 是否有先天性心脏病、癫痫、败血症、肺结核等可能影响正常学习的疾病 是否有其他不适合剧烈体育运动的 疾病或特异体质 备注 说明：本健康档案卡应妥善保管，并跟随学生学籍变动。
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