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医疗付费方式： 3 健康卡号： 姓名 XXX
XXXX 医院 （ XXXXXX-1 ） 住院病案首 页
第 01 次住院
病案号： XXXX
年纪 XX
国籍 中国
克
性别.男 2.
年纪 -
女
月
出诞辰期 19XX 年 0X 月XX日
重生儿出生体重 -
籍贯
克
（年纪不足 1 周岁的） 出生地
贵州
重生儿住院体重 -
省（区、市） XXX市XX县
贵州 省（区、市） XXX 市 民族 XX
身份证号 XXXXXXXXXXXXXXXXX职业 现地址
贵州省 XXX市 XXXXXXXXXX
无 婚姻.未婚2. 已婚 3. 丧偶 4. 离婚 9. 其余
电话
邮编 5XXXX
户口地点 贵州省 XXX市 XXXXXXXXXX 工作单位及地点 联系人姓名 XXX 住院门路
无 关系 XX
邮编 5XXXXXX 无
邮编
单位电话
无
地点 同上 电话 XXXXXXXXXX
31. 急诊 2. 门诊 3. 其余医疗机构转入
年 XX 月 17 日 12 ：00 时 年 XX 月 31 日 23 ：00 时
9. 其余
住院时间 201X 出院时间 201X
住院科别 XXX 病房 XX 床 出院科别 XXX 病房 XX 床
疾病编码
住院
转科科别 实质住院 14
无 天
门（急）诊诊疗
疾病
出院诊疗
编码
主要诊疗：右边额颞顶开颅血肿清 除加去骨瓣减压术后
其余诊疗：左边额颞顶碎骨片拿出 术加血肿消除加减压术后
疾病
出院诊疗
住院 病情
病情 1
编码
其余诊疗：
1
左眼球摘除术 头枕部褥疮
1 1
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住院病情： 1. 有， 2. 临床未确立， 3. 状况不明， 4. 无 损害、中毒的外面原由 病理诊疗：
打伤
疾病编码 疾病编码 病理号
死亡患者尸检 2 1.
阳3.不详4. 未查 主治医师 实习医师
住院医师 编码员
质控护士
无
药物过敏 1 1. 无 2. 有，过敏药物： 血型 2 科主任 责任护士
是 2. 否
5.
不详 6. 未查 Rh 2 1.
阴 2.
主任（副主任）医师
深造医师
1. 甲
2. 乙 月
病案质量 1 期
3. 丙 质控医师 日
质控日
年
手术及
手术及 操作日期
手术
手术及操作名称
级别
手术及操作医师 术者Ⅰ助Ⅱ助
切口愈 合等级
/ / / / / / /
/
麻醉方式 麻醉医师
操作编码
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离院方式 1 1. 医嘱离院 3. 医嘱转社区卫生服务机构
2. 医嘱转院，拟接收医疗机构名称：
/ 乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：
无 2. 有，目的 : 持续住院治疗
小时
4.
非医嘱离院 5. 死亡 9. 其余
能否有出院 31 天内再住院计划 2 1. 颅脑损害患者昏倒时间： 住院花费（元）：总花费
住院前 30 天
分钟 住院后
天 小时 ）
分钟
（自付金额：
1. 综合医疗服务类：（ 1）一般医疗服务费： （ 4）其余花费：
（ 2）一般治疗操作费：
（ 3）护理费：
2. 诊疗类：（ 5）病理诊疗费： （ 8）临床诊疗项目费：
（ 6）实验室诊疗费：
（ 7）影像学诊疗费：
3. 治疗类：（ 9）非手术治疗项目费： （ 10）手术治疗费：
（临床物理治疗费： 手术费：
）
）
（麻醉费：
4. 痊愈类：（ 11）痊愈费：
5. 中医类：（ 12）中医治疗费：
6. 西药类：（ 13）西药费： 7. 中药类：（ 14）中成药费：
8. 血液和血液制品类：（ 16）血费： （ 19）凝血因子类制品费：
（抗菌药物花费：
（ 15 ）中草药费：
）
（ 17）白蛋白类制品费：
（ 20）细胞因子类制品费：
（ 18）球蛋白类制品费：
9. 耗材类：（ 21）检查用一次性医用资料费： （ 23）手术用一次性医用资料费：
（ 22）治疗用一次性医用资料费：
10. 其余类：（ 24）其余费：
说明：（一）医疗付费方式
1. 城镇员工基本医疗保险 2. 城镇居民基本医疗保险 3. 新式乡村合作医疗
4. 贫穷救援 5. 商业医疗保险 6. 全公费 7. 全自费 8. 其余社会保险 9. 其余（二）凡可由医院信息系统供给住院花费清单的，住院病案首页中可不填写“住院花费”。
