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学生基本信息采集表（纸质版）
1学校名称 3学校标识码 东方小学 不填 2班级 4姓名★ 六年级五班 ， 徐泽林 5性别★ 7出生地★ 男 陕西省西安市 6出生日期★ 8籍贯★ * 陕西省山阳县 9民族★ 11身份证件类型★ 汉族 居民身份证 10国籍/地区★ 12港澳台侨外★ 中国、陕西 ` 13健康状况★ 15身份证件号★ 健康 60414 14政治面貌 16户口性质★ 群众 | 非农业户口 17户口所在地★ 19入学方式★ 陕西省西安市 就近入学 18入学时间★ 20就读方式★ @ 走读 21现住址★ 西安市新城区咸宁东路693号 23家庭地址★ 西安市新城区咸宁东路693号 25邮政编码★ 27是否受过学前教育★ 710043 是 26是否独生子女★ 28是否留守儿童★ 24联系电话★ 22通信地址★ 西安市新城区韩森寨5村1号 < 是 * 非留守儿童 29是否需要申请资助★ 31是否孤儿★ 否 否 30是否享受一补★ 32是否烈士或优抚子女★ 否 】 否 33上下学距离 35是否需要乘坐校车 1 否 34上下学方式 36曾用名 公共交通 & 37身份证件有效期 39特长 不填 单簧管、音乐 38血型 40学籍辅号★ A型 ' 670428 41班内学号★ 43电子邮箱 42学生来源 44主页地址 正常入学 — 45残疾类型 47随班就读 46是否由购买学位 48是否进城务工人员随迁子女★ 否 ` 否 是 、49是否本地生源★ 51特长类别 是 单簧管、音乐 50是否特长生★ 52是否借读生★ 否 53是否住宿生★ 否 54是否本校学籍★ 学生家庭成员或监护人基本信息一
是 55姓名★ 徐永生 · 汉 56民族 57关系类型★ 59现住址★ 父亲 西安市新城区咸宁东路693号 61手机号码★ 63身份证件号码 62356 58关系说明 ( 西安市新城区韩森寨5村1号 居民身份证 西安粤海汽车服务有限公司 是 60户口所在地★ 62身份证件类型 ~ 工作单位 65职务 经理 66是否监护人★ 学生家庭成员或监护人基本信息二 67姓名★ }68民族 汉 吴妍慧 69关系类型★ 71现住址★ 母亲 \"70关系说明 72户口所在地★ 西安市未央区河址西村13排3号 西安市新城区咸宁东路693号 73手机号码★ 75身份证件号码 }74身份证件类型 76工作单位 居民身份证 无业 60424 77职务 78是否监护人★ 是 填表说明：
1、 \\
2、
学校：填写学校实际名称
3、 班级：学生所在班级
4、 学校标识码：取自学校基本信息的机构代码
5、 姓名：在户籍机关部门正式登记注册的，人事档案中正式记载的中文姓名（包括外国人的汉字姓名） 6、 性别：1-男 2-女填男或者女
7、 出生日期：在户籍机关部门正式登记注册的，人事档案中记载的时间日，年填四位数字，月填2位数字，
日期填2位数字如：
8、 出生地:学生出生所在的行政区划必须精确填写到某某省某某市某某县，请以国家统计局行政区划统计为准籍
贯：祖居或者本人出生的地方，多用于父辈以上的居住地。必须精确填写到某某省某某市某某县，请以国家统计局行政区划统计为准民族：学生的民族参看《中国各民族代码》注意填写汉字 9、 国籍/地区：学生所属的国籍信息 10、 )
11、
身份证件类型：可证明学生身份的证件类型 分为：1、居民身份证 6、特区护照/身份证明7、澳门特区护照/身份证明 8、居民来往通行证 9、境外永久居住证 A、护照 z、其他 可根据实际情况填写以上类型的任意一种，注意填写汉字，不要填写为数字。如果填写为其他时，身份证号码可不填，但学校需提供学生在本校就读证明（需学生和家长签字，学校盖章，提交上级教育主管部门备案）
12、 港澳台侨外：在上学，持非身份证明的学生的来源类型分为：非港澳台侨 同胞 同胞亲属
澳门同胞 澳门同胞亲属 同胞 同胞亲属 华侨 侨眷 归侨 归侨子女 归国留学人员 非华裔中国人 外籍华裔人 外国人 其他
13、 健康状况：学生的身体情况分为：10-健康或者良好 20-一般或较弱 30-有慢性病 40-有生理缺陷 50-残疾 家
长注意一定要填写汉字，不要填编码
14、 政治面貌：分为中国党员 中国党预备党员 中国主义青年团团员 群众
15、 身份证件号：身份证件类型对应的证件号码，身份证件类型为其他以外的证件类型时，身份证件号必填。
16、 户口类型：户籍部门确认的学生户口的类别分为 农业户口和非农业户口，根据实际情况填写
17、 户口所在地：户籍部门确认的学生户口所在地行政区划地址必须精确填写到某某省某某市某某县，请以国
家统计局行政区划统计为准入学时间：新生入学的时间请选择日期，共八位
18、 入学方式：学生以何种方式进入学校义务教育阶段分为就近入学和其他高中阶段分为统一招生考试/普通入学；
体育特招；艺术特招；其他 19、 *
20、
就读方式：区分学生在校读书的方式分为走读和住校
21、 现住址：学生现在居住的地址精确到街道门牌号
22、 通信地址：户籍部门确认的学生户口所在地行政区划地址必须精确填写到某某省某某市某某县某某街道某
某号
23、 家庭地址：学生家庭的地址。
24、 联系电话：学生的联系固定电话或手机号码。号码填写规则区号-号码或者区号号码连续，如： 088 25、 邮政编码：填写学生现住址的邮政编码
26、 是否独生子女：学生是否属于独生子女范畴可填是或者否
27、 是否受过学前教育：小学上学前是否接受过学前班或者幼儿园教育填是或者否 28、 {
29、
是否留守儿童：是指服务外出务工三个月以上。由其他家属监护并留在户籍所在地接受义务教育的子女。分为：非留守儿童、单亲留守儿童、双亲留守儿童
30、 是否需要申请资助:1-是 2-否 义务教育阶段学生填否 高中阶段学生根据实际情况填写是或者否 31、 是否享受一补：1-是2-否 义务教育阶段根据实际填写是或者否，高中阶段学生填写否 32、 是否孤儿:以当地有认定资格的部门出具的证明为准填写：是或者否
33、 是否烈士或优抚子女: 以当地有认定资格的部门出具的证明为准填写：是或者否 34、 上下学距离：填写家庭住址和学校之间的公里数，直接填数字
35、 上下学方式：在以下选项中填写 步行；自行车（含摩托车、电动自行车）；公共交通（含城市公交、农村客运、
地铁）；家长自行接送；校车；其他 36、 是否需要乘坐校车：根据实际填写是或者否 37、 【
38、
曾用名：曾正式使用过的姓名
39、 身份证件有效期：身份证件上显示的有效日期 40、 血型：学生的血型 41、 特长：特长详细描述
42、 学籍辅号：由学生自入学起由陕西省中小学学籍系统自动生成的学生标识号码，始终不变。 43、 班内学号：学校自主生成的学生在校内的编号
44、 学生来源：义务教育阶段分为正常入学 和 其他，高中阶段分为正常入学、 借读（借学位） 、其他 45、 电子信箱：学生的电子信箱 46、 主页地址：填写学生的主页地址
47、 残疾类型：残疾是指在心理、生理、人体结构上，某种组织、功能丧失或者不正常，全部或部分丧失以正常方
式从事某种活动能力分为：0-无残疾 1-视力残疾2-听力残疾3-言语残疾4-肢体残疾5-智力残疾6-精神残疾7-多重残疾8-其他残疾 请家长直接选择填写汉字不要填写数字
48、 是否由购买学位:填写是或者否 指学生在民办教育学校就读，但其所需学费部分由当地承担，公办学
校学生全部填否，民办学校学生根据实际情况填写是或者否
49、 随班就读:残疾人在普通中小学接受基础教育的类别可分为0-非随班就读1-视力残疾随班就读2-听力残疾随班
就读3-智力残疾随班就读4-其他残疾随班就读
50、 是否进城务工人员随迁子女：是指户籍在外（省）市县和本省外县（区）的乡村，随务工父母到输入地的城区
城镇（同住）并接受义务教育的适龄儿童少年，可填是或者否 51、 是否本地生源：是否学校招生范围内的生源
52、 是否特长生：是指学生是否为体育、艺术或其他特长生。这里填写是或者否
53、 特长类别：当选择学生为特长生时需填写此项，否则此项不填，此项主要是为了对特长生进行分类，主要分为：
体育、艺术或者其他三种类型。
54、 是否借读生：学籍历史指标，这里的借读是指《中华人民共和国义务教育法实施细则》规定：“适龄儿童、少年
到非户籍所在地接受义务教育的，经户籍所在地的县级教育主管部门或乡级批准，可以按照居住地的有关规定申请借读，这里的借读是这个意思 55、 是否住宿生：学生就读是否需要在校住宿
56、 是否本校学籍：义务教育阶段全部填是，高中阶段凡是中考招生学籍不在本校而在本校借助学位就读的学生全
部填否
家庭成员或者监护人信息要求最少填写一个家庭成员
57、 姓名：在户籍机关部门正式登记注册的，人事档案中正式记载的中文姓名（包括外国人的汉字姓名） 58、 民族：家庭成员监护人的民族
59、 关系类型:家庭成员或监护人与学生之间的关系：父亲；母亲；祖父；祖母；外祖父；外祖母；兄弟姐妹；其他 60、 关系说明:当关系类型选择为其他时，填写关系说明。
61、 现住址：家庭成员或监护人现在居住的地址必须精确填写到某某省某某市某某县，请以国家统计局行政区划统
计为准户口所在地：户籍部门确认的家庭成员或监护人户口所在的行政区域必须精确填写到某某省某某市某某县，请以国家统计局行政区划统计为准手机号码：填写监护人或者家庭成员的手机号码
62、 身份证件类型：可证明监护人或者家庭成员身份的证件类型包括居民身份证；军官证；士兵证；文职干部证；
离退休证；特区护照/身份证明；澳门特区护照/身份证明 ；居民来往通行证 ；境外永久居住证；护照 ；其他
63、 身份证件号：身份证件类型对应的证件号码 、 工作单位：填写家庭成员或监护人的工作单位名称 65、 职务：家庭成员或者监护人在工作单位所担负的工作岗位.
66、 是否监护人：是或者否监护人：对无行为能力或行为能力人的人身、财产和其他一切合法权益负有监督和
保护责任的权利. 67-78同55-66不再详细阐述。
