维普资讯 http://www.cqvip.com 中华急诊医学杂志２００２年８月第１１卷第４期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｅｍｅｒｇ Ｍｅｄ，Ａｕｇｕｓｔ ２００２，Ｖｏ１．１１，Ｎｏ．４ ・２６７・ ・经验交流・ 扩大翼点入路治疗额颞部大面积脑梗塞（２Ｏ例初步报告） 金玲江 滕灵方 郑友方 ｄ后死 大面积脑梗塞因大血管、特别是大 者，术后并发肺部感染，抢救２５ 脑中动脉主干血管阻塞而引发，死亡率 亡：另外，决定手术成败和远期功能恢 复的一个关键因素是手术时机的把握． 即与治疗的时间窗有关 许多学者认为 一和致残率较高 １９９６年６月～２０００年 ｌ２月，我们采用经扩大翼点入路去骨 三、讨论 重症脑梗塞患者中最常见的类型是 旦有手术适应证，尽早手术可减少梗 瓣减压、脑颞肌敷贴术治疗额颞部大面 颅内动脉闭塞所引起的大片半球梗塞ｊ 塞面积，降低并发症，有利于以后康 积梗塞２０例，取得良好效果。现报告 由于其发病急，病情危重，病死率及致 复。。’ ：Ｃａｒｔｅｒ 主张５０岁以下的患者 如下 一残率均明显高于一般脑梗塞而越来越引 应早期进行减压手术，对控制梗塞灶的 、临床资料 起人们的重视 但对大面积脑梗塞的诊 扩大，防止继发性脑疝，争取较好的预 ｋｅ 认为进行手术最 １．一般资料：本组男９例，女１１ 断，目前尚无统一标准，有称梗塞面积 后至关重要 Ｒｅｉ０ｃｍ或梗塞面波及两个脑叶以 晚不能超过的时间是：瞳孔已有改变， 例；年龄２２～７０岁，平均５４岁；既往 直径＞４．ｉｏｌｋａ 认 有冠心病史４例，高血压性心脏病史２ 上者，世王有称梗塞范围大于同侧大脑半 并对脱水等治疗无反应 Ｋｏｎｄｚ例．风湿性心脏病史２例：在睡眠中发 球１／２或２／３的面积。但其ＣＴ或ＭＲＩ 为在出现第一个脑干体征时，即一侧瞳 病６例，日常生活中起病ｌ２例，情绪 检查显示梗塞灶仍以大脑中动脉供血分 孔散大、对光反应消失时宜尽快进行开 激动时２例 布区为多见一 颅减压术 笔者认为，患者年龄在７０ ２．１临床表现：患者均先经内科治 常规内科治疗历来是治疗脑梗塞的 岁以下，经积极内科治疗无效，ｌ临床上 疗，因病情进行性加重转入神经外科。 主要方法，但对一部分大面积脑梗塞的 病情呈进行性加重，而处于脑疝早期或 ＧＣＳ评分为３～８分，其中双侧瞳孔散 患者，经积极内科治疗后，病情仍进行 前期表现，ＣＴ或ＭＲＩ见大面积脑梗塞 大、光反射消失２例，单侧瞳孔散大、 性加重．若不进行减压手术，患者极有 和水肿，中线结构偏移≥５ｍｍ，基底池 光反射消失ｌ２例 均有偏瘫。头颅ＣＴ 可能发生脑疝死亡，许多学者将此时进 受压者，都应尽早施行手术。 或ＭＲＩ检查，病灶位于额颞顶部ｌ０例， 行的减压性手术称为“救命”性手术，颞顶部７例，额颞叶３例＝ 是常规内科治疗的必要补充 。‘。文献 ３．手术方法：气管内插管全麻后， 报道大面积脑梗塞合并脑疝的发生率为 参考文献 １ Ｈｅｉｎｓｉｕｓ Ｔ、Ｂｏｇｏｕｓｓｌａｖｓｋｙ Ｊ．Ｍｅｌｌｅ ＣＶ． Ｌａｒｇｅ ｉｎｆａｒｃｔｓ ｉｎ ｔｈｅ ｍｉｄｄｌｅ ｃｅｒｅｂｒａｌ ａｒｔｅｒ ｔｅｒｒｉｔｏｎｙ．Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ、１９９８，５Ｏ：３４１—３５０ 仰卧位，术侧肩下垫，一枕，头稍后仰， １５％～２０％，死亡率高达８０％～９０％， 转向对侧３０～４５度 切口起于额部发 幸存者往往为重残或植物生存状况 际内近中线，沿耳廓上３—５ｃｍ向后延， 去骨瓣减压术可明显降低那些经内科治 ２ Ｃ ａｔｅｒ ＢＳ，Ｏｇｉｌｖｙ ＣＳ，Ｃａｎｄｉａ ＧＪ，ｅｔ ａｌ Ｏｎｅ—ｙｅａｒ ｏｕｔｃｏｎｌｅ＂ａｆｔｅｒ ｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｖｅ ｓｕｒｇｅｒｔ ｆｏｒ ｍａｓｓｉｖｅ ｎｏｎｄｏｍｉｎａｎｔ ｈｅｍｓｐｈｅｒｉｃ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ． Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，１９９７，４０：１１６８－１１７６． ３ Ｒｉｅｋｅ Ｋ．Ｓｃｈｗａｂ Ｓ．Ｋｒｉｅｇｅｒ Ｄ．ｅｔ ａｌ Ｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｖｅ ｓｕｒｇｅｒｙ ｉｎ ｓｐａｃｅ—ｏｃｃｕｐｙｉｎｇ 反折向下止于耳屏前部颞浅动脉主干后 疗无效的大面积脑梗塞患者的死亡率和 ５％。 方：游离皮瓣时，注意保护好颞浅动 致残率 本组死亡率１脉，大骨瓣开颅，前方位于发际内近中 １９３５年Ｇｒｅｃｏ曾对一例大面积脑梗 线，后方达顶结节，向下延伸达中颅窝 塞的患者施行去骨瓣减压术。这种治疗 底，弃去骨瓣，开颅后咬除部分颞鳞及 有四种目的：（１）保存生命；（２）阻止 蝶骨嵴外ｌ／２，使骨窗前缘尽可能靠近 梗塞扩大；（３）防止系统并发症；（４） 前、中颅窝底。四周硬脑膜悬吊后，广 有利于康复一有效充分的减压是手术成 泛剪开硬脑膜，将颞肌覆盖于脑表面， 功与降低病死率的关键。手术中强调去 ｈｅｍｉｓｐｈｅｒｉｃ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ：ｒｅｓｕｌｔ ｏｆ ａｎ ｏｐｅｎ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｔｒｉａ１．Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ，１９９５，２３： １５７６．１５８７ ４ Ｊａｎｓｅｎ ０，Ｋｕｍｍｅｒ ＲＶ，Ｆｏｓｔｉｎｇ Ｍ，ｅｔ ａ１． Ｔｈｒｏｍｂｏｌｙｔｋ‘ｔｈｅｒａｐｙ ｉｎ ａｃｕｔｅ ｏｃｃｌｕｓｉｏｎ ｎｆ ｔｈｅ ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ ｉｎｔｅｒｎａｌ ｃａｒｏｔｉｄ ｍ＇ｔｅｒｙ ｂｉｆｕｒｃａｔｉｏｎ． 其边缘与硬脑膜边缘作减张缝合。硬膜 骨瓣范围要大，硬脑膜减张要充分，扩 外放置一引流管，缝合头皮。 二、结果 大翼点入路咬除部分蝶骨嵴及颞鳞，使 侧裂血管减压充分，同时能促进脑疝还 ＡＪＮＲ，１９９５，ｌ６：ｌ９７７－Ｊ９８６． ５ Ｋｏｎｄｚｉｏｌｋａ Ｄ，Ｆａｚｌ Ｍ．Ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ ｒｅｃｏｖｅｒ．７ ａｆｔｅｒ ｄｅｃｏｍｐｒｏｓｓｉｖｅ ｃｒａｎｉｅｃｔｏｍｙ ｆｏｒ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ．Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，１９８８，２３：１４３・ １４７． 随访６～２４个月，按ＧＯＳ评分标 纳。单纯去骨瓣减压术，能解决颅内高 准，良好５例，中残９例，重残２例， 压、脑水肿等问题，但不能增加侧支循 植物生存ｌ例，死亡３例 ２例双侧瞳 环。侧支循环的建立与预后有关。ｎｓｅｎ 报道２０例侧支循环差者，死亡 孔散大、对光反射消失者，术后瞳孔无 Ｊａ缩小，分别于５ ｄ、９ ｄ后因脑干功能衰 １６例（８０％），而侧支循环好的１２例， （收稿日期：２００１—０９—２６） （本文编辑：施小燕） 竭死亡 另ｌ例７０岁单侧瞳孔散大患 １１例（９２％）存活。本文的手术方法既 可缓解颅内高压，又能通过脑一颞肌敷 作者单位：３１７５００浙江省温岭市第一人 民医院神经外科 贴术建立侧支循环，是一种良好的治疗 方法
