科室持续质量改进记录表
201 年度 科室 区
1.项目名称: 降低各种护理执行单签名的漏签性 2.预期目标：<1% 3.问题叙述：各种护理执行单的签名缺漏或及时性不够。 4.原因分析： ① 护士对各项护理执行单的签名不够重视。 ② 科室护理人员缺编，工作繁忙。 ③ 护士的法律意识淡薄，对记录的重要意义了解。 ④ 护士长督查不够，没有及时处理不规范现象。 ⑤ 护士执行操作流程的依从性不够。 ⑥ 部分护士的责任心不够强。 ⑦ 低年资护士增加，实习生存在单独操作现象。 5.是否展开调查与改进：（√）展开PDCA调查与改进 （ ）偶发性异常，不需调查 计划（Plan） 改进方案 1) 全面提高护士对各项护理执行单的重视性。 2) 注意合理弹性排班，减少单位时间内工作繁忙的现象。 3) 学习病历的规范要求及有关病历的法律意义。 4) 护士长加强稽查力度，及时了解 实施（Do） 1) 科室举行PDCA的会议，做到科室所有成员知晓与参与。 2) 讨论各班职责的合理性，并进行改进，使护士单位时间避免出现过于繁忙的现象。 3) 向护理部申请增加护士人数。 4) 学习病历检查评分标准及法
处理（Action） 监控：以渐长周期持续进行监察，直至科室此项护理稳定运行，护士养成良好的习惯。 检查（Check） 1) 每日抽查护士执行单的签名情况，漏签率<1% 2) 每位护士都了解掌握病历规范要求。 3) 护士对执行单签名重视，能主动规范执行操作流程。 一、项目： 降低各种护理执行单签名的漏签性（至<1%）
二、与各种护理执行单漏签名有关的不良事件：药物执行后未签名，患者自觉未
执行，护士无法查对举证。
三、成立改进小组 组长： 成员：全体护士
四、改进前现状调研：（检查的执行单包括：输液巡视单、口服卡） 1.各种护理执行单签名情况
日期 抽查 的 签名总数 1月10日 1月11日 1月12日 1月13日 1月15日 合 计 60 5 51 65 62 6303
漏 签 数 20 33% 16 29% 18 29% 15 23% 19 27% 88 29% 漏签率 调查中发现各种护理执行单签名的漏签率占29%左右。
2.护士对签名不重视，执行后补签也不及时，存档的执行单漏缺率10%左右。
五、第一次复查（2014年3月份）
日期 抽查 的 签名总数 3月11日 3月12日 3月13日 3月14日 3月15日 合 计 11 17% 62 10 16% % 58 9 1560 10 16% 漏 签 名 数 5 299 59 6 16% 18% 5漏签率 1.调查中发现各种护理执行单签名的漏签率占18%左右，较整改前下降9%。 2.护士对签名重视度增加，有进行补签，存档的执行单漏缺率8%左右。
六、第二次复查（2014年6月份）
日期 抽查 的 签名总数 6月9日 6月11日 6月12日 6月13日 6月14日 合 计 665653
5 漏 签 名 数 8 19 13% 5 8 14% 4 10 15% 8 10 9 15% 46 14% 0 15% 漏签率 1.调查中发现各种护理执行单签名的漏签率占14%左右，较一季度下降5%。 2.护士对签名重视度增加，有进行补签，存档的执行单漏缺率8%左右。
七、第三次复查（2014年9月份）
日期 抽查 的 签名总数 9月10日 9月11日 9月12日 9月13日 9月14日 合 计 68 9 1371 8 11% 60 8 13% 62 10 16% 漏 签 名 数 5 316 47 2 12% 13% 5漏签率 % 1.调查中发现各种护理执行单签名的漏签率占13%左右，较一季度下降1%。 2.护士对签名重视度持续加强，能每日进行签名检查，存档的执行单漏缺率5%左右。
3.本季度改进的进度减慢的原因分析： 1）、低年资护士增加过快，轮转人员多。
2）、护士的培训没有跟进，操作规范执行不够到位。
3）、护士长监督不到位，平时此项护理改进项目宣传不够 4）、监督人（责任护士）人员不稳定。
八、第四次复查（2014年12月份）
日期 抽查 的 签名总数 12月10日 12月13日 12月15日 12月16日 12月18日 合 计 漏 签 名 数 5 0 0 5 1 321 8 6 5 8 7 34 12107% % % % % % 12111066766漏签率 1.调查中发现各种护理执行单签名的漏签率占10%左右，较一季度下降3%。 2.护士对签名重视度持续加强，能每日进行签名检查，存档的执行单漏缺率5%左右。
九、未达到<5%的正确率的原因：
1.护士责任心不强，操作后签名的意识还不够强。 2.护士培训教育不够。
3.人员轮转后，护士长对此项CQI的宣传力度不够。
4.无处罚机制。 十、改进措施：
检查结果汇总，科室进行讨论，提出整改措施：
1.增加督查的频率，及时与执行不到位者沟通。 2.低年资护士培训进一步加强，排班时注重新老搭配。 3.漏签频发者进行批评处罚。
4.次年对此项目继续进行关注
