见 证 记 录
工程名称 样品名称 取样部位/ 地点 异地新建牡丹江市中医医院 粉煤灰砖240*120*53mm 编号 1000409 取样日期 取样数量 1组 试件编号 基础、施工现场 2011.8.9 见证取样 说明 1、有出厂合格证； 2、根据要求每3.5-15万块为一个取样单位，进行取样； 3、随机抽取试样一组20块。 见证取样和送检印章 取样人员 签字栏 见证人员
见 证 记 录
工程名称 样品名称 取样部位/ 地点 异地新建牡丹江市中医医院 粉煤灰砖240*120*53mm 编号 1000435 取样日期 取样数量 1组 试件编号 基础、主体，施工现场 2011.9.1 见证取样 说明 4、有出厂合格证； 5、根据要求每3.5-15万块为一个取样单位，进行取样； 6、随机抽取试样一组20块。 见证取样和送检印章 取样人员 签字栏 见证人员
见 证 记 录
工程名称 样品名称 取样部位/ 地点 异地新建牡丹江市中医医院 粉煤灰砖240*120*53mm 编号 1000496 取样日期 取样数量 1组 试件编号 基础、主体，施工现场 2011.10.2 见证取样 说明 7、有出厂合格证； 8、根据要求每3.5-15万块为一个取样单位，进行取样； 9、随机抽取试样一组20块。 见证取样和送检印章 取样人员 签字栏 见证人员
