ХХ字第ХХ号
兹证明赠与人ХХХ（男或女，ХХ年Х月Х日出生，现住ХХ省ХХ县ХХ乡ХХ村）与受赠人ХХХ（男或女，ХХ年Х月Х日出生，现住ХХ省ХХ县ХХ乡ХХ村）于ХХ年Х月Х日来到我处（或在ХХ地），自愿签订前面的〈赠与合同〉，并在我的面前，在该合同上签名（盖章或按手印）。ХХХ与ХХХ签订上述〈赠与合同〉行为符合〈中华人民共和国民法典〉第五十五条的规定。
中华人民共和国ХХ省ХХ市公证处
公证员（签名）
ХХ年Х月Х日
《赠与合同公证书》
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