委托人:(公民姓名、性别、年龄、住址、电话;法人或其他组织全称、地址、法定代表人姓名、职务、电话)
受委托人:(姓名、所在律师事务所名称)
现委托上述委托人在我与因纠纷一案中,作为我的仲裁代理人。
代理人代理权限为
委托人:(签章)
20xx年X月X日
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