委托人：__________________，_____，_____族，_____年_____月_____日出生，身份证号码：_____________________________，地址：_______________________________，联系电话：___________________________。
受委托人：__________________，_____，_____族，_____年_____月_____日出生，身份证号码：______________________________，地址：_______________________________，联系电话：___________________________。受委托人系委托人的_______________。
现委托________在委托人________与________和________遗产纠纷一案中，作为委托人的诉讼代理人。对受委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，委托人均予以认可，并承担相应的法律责任。
委托诉讼代理人________的代理事项和权限：__________
代为提起诉讼;代为答辩;代为提出回避申请;代为收集、提供证据;代为承认、放弃、变更诉讼请求;代为调查收集证据;代为出庭参加诉讼;代为调解;代为和解;代收法律文书;代为申请执行;代为提起反诉或者上诉等特别授权。
委托人(签名、按印)：__________
_____年_____月_____日
