一、保证自觉遵守《中华人民共和国预防未成年人犯罪法》等法律、法规，遵守莆田市市民文明公约、市民“十大”行为规范，遵守学校的规章制度。
二、发现有违法行为的人和事，及时报案；严禁，严黄色的书刊、黄色影像；禁止进营业性网吧、舞厅和游戏机室；要防火、防盗、防意外事故，确立安全防范观念。
三、保证遵守校规定的作息时间，准时来校上课，不得无故旷课。夜间不留宿他人，不借宿他处。
四、租宿校外的学生，需经甲方班主任和乙方学生家长同意签名盖章，家长负有监护住外子女的安全责任。
五、本安全责任状由乙方宿外学生及家长向甲方班主任签订，若严重违反本责任状按学籍管理条例给予严肃处理乃至自运退学。
六、本安全责任状一式两份，甲、乙双方各执一份，自签订之日起生效。
20xx年x月x日
