委托人：__性别：__出生日期：__年__月__日
身份证号：
住址：
联系电话：
受委托人：
通讯地址：
联系电话：
现委托受委托人在我与__因__纠纷一案中，作为我的__诉讼代理人。
代理人的代理权限为(委托人根据实际需要选择确定并按手印确认，未选定视为未授权)：
1、调查取证;
2、起诉;
3、答辩;
4、出庭参加案件审理;
5、提出申请事项;
6、签署、收取法律文书;
7、代为追加、变更或者放弃诉讼请求;
8、提起反诉;
9、进行调解或者和解;
10、__(其他授权事项)：
代理人的代理权自本授权委托签之日起产生，至__之日终止。
委托人：(签名)
签日期：__年__月__日
