委托人：______________
居住地：______________
受委托人：______________
委托人因______________事与贵处有经济往来，现于XX年X月X日，经结算尚委托人XXX货款，现特委托XX前往贵处收取，请予以支持。
特此委托。
委托人：______________(签章)
20XX年XX月XX日
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