xx市xx有限公司：
现有_____市_______区______镇_____事处_______村______路______号（巷）的房屋，由于___原因，需委托xx市技术有限公司对该建（构）筑物进行房屋（工程质量、安全可靠性）鉴定。
1、建筑物概况：
建（构）筑物名称：
建筑面积：㎡
结构形式：（砖混、框架、排架、框剪、其他：_______________________）
层数（高度）：_________年_________月_________日
设计单位：
施工单位：
2、委托鉴定的范围：
特此委托！
委托单位（盖章）：
委托人：
年月日
