_______：
经调查核实，你(单位)取得的_______行政许可，属于下列第____种情形：
1、许可有效期届满未延续的;
2、赋予公民特定资格的行政许可，该公民死亡或者丧失行为能力的;
3、法人或者其它组织依法终止的;
4、行政许可依法被撤销、撤回的或行政许可证件依法被吊销的;
5、因不可抗力导致行政许可事项无法实施的;
6、法律法规规定应当注销行政许可的其它情形(注明)：_____________________
根据《中华人民共和国行政许可法》第七十条规定，本机关决定注销你(单位)该项行政许可。请你(单位)在收到本决定书之日起____日内持行政许可证件到本机关办理有关手续。
如不服本决定的，可自收到本决定书之日起60日内申请行政复议，或在三个月内向人民提起行政诉讼。
卫生行政机关(盖章)
年 月 日
第一联存档，第二联交申请人。
