委托人（公民）：（姓名） ，性别：___，出生年月：______，住所：______，联系电话：______。
委托人（法人/其他组织）：（名称），法定代表人：（姓名），职务：_____, 住所：______，邮编：______，联系电话：_____ 。
被委托人：（姓名），身份证号码（其他有效证件）：______，律师执业证书号码：______，工作单位： ，住所： ， 邮政编码：______，联系电话：______。
委托人不服被申请人（名称）_____年___月___日作出的（具体行政行为），于_____年___月___日向（行政复议机关）申请行政复议。现委托（被委托人姓名）作为我（们/单位）参加行政复议的代理人。
代理权限：__________________________________________。
附件：
1、委托人证明材料或其他有效证件复印件三份；
2、委托代理人身份证或其他有效证件（律师还需提供律师执业证书）复印件三份。
委托人（签字/公章）：_____
法定代表人（签字并加盖公章）：_____
被委托人（签字）：_____
___年___月___日
注：特别授权代理要对所代理的实体权利作出列举性的明确规定，否则视为一般代理。
