尊敬的`家长：
您的孩子申请办理本学校每周五下午放学后回家（或亲戚家）至周日晚自习返校，为了确保孩子每周周末的安全，每周末不在校期间的安全由家长监护和本人负责；如遇到孩子未及时到家（或不回家在校），请您务必及时与班主任老师联系，如家长没有反馈代表孩子已安全到家，班主任不再每周打电话给家长；如您同意请签字确认。
感谢您一直以来对我校工作的支持和配合！
班主任：
联系电话：
家长姓名：
家长电话：
家庭住址：
家长意见：
学生姓名：
学生电话：
日期： 年月日
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