委托人： ，男，出生日期： 年 月 日 现住址： ，身份证号：
受托人： ，男，出生日期： 年 月 日 现住址： ，身份证号：
委托人在年月日借给一笔款项，款项金额（元），由于委托人常年在外，对于追讨这笔账款存在现实困难，现委托为代理人，以委托人的名义要回这笔款项，由要账引起的一切法律责任由承担。结款时委托人与受托人应同时在场。
受托人有偿代理委托人，代理费用支付方式为1。一次性先行支付元2。要回款项后提成，提成金额为所要款项的 %。另受托人无转委托权。
委托期限为：年月日起至年月日。受托人在委托范围内办理的所有相关手续委托人都予以承认并自愿承担相关法律责任。
委托人：
年 月 日
附：1、委托人身份证明复印件转账委托书。
2、受委托人身份证明复印件。
3、借据复印件或借款合同复印件。
