申请人：______________
法定代表人：_____________
本申请人所属（写明船籍和船名），于______年______月______日______时______分在（写明港口或海域名称及其经纬度）发生海损事故，给（写明受损害方的国籍和名称）造成重大经济损失。根据（援引海商法有关规定、国际惯例或司法解释）的规定，特提出赔偿责任的申请如下：
（写明请求责任的债权种类、金额和责任总额等）
此致
中华人民共和国______海事
申请人：_______（公章）
_____年______月______日
附：（写明享有责任权的证明材料）
海损事故责任申请书格式
申请人：单位名称、国籍、地址
法定代表人：姓名、职务
申请事项：______________________________________________________
事实和理由：____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
此致
____________海事
申请人：（公章）
法定代表人：
日期：
