金城江区(河池市)医保所：
本人 ___ ，男/女，现年 岁，是金城江区(详细地址)居民(低保户)， 20 年 月 日 因 (意外伤害简要情况) ，诊断为在河池市第三人民医院住院治疗，现申请按基本医疗疾病报销住院费用，望批准。
此致
敬礼!
申请人：申请书模板
__年__月__日
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