根据______省______市(或县)______户籍管理机关档案记载(或______省______市医院出生证明或知情人______提供的'材料)，兹证明______，男(或女)，于______年______月______日出生。
于______年______月______日被遗弃在______省______市______(地点)，被送到______社会福利院抚养后，于______年______月______日被收养，______的养父是______，______的养母是______。
收养公证书(或收养证)的编号是______。
中华人民共和国___省___市公证处
公证员：______________(签名)
________年________月________日
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