尊敬的______老师：
我是_____________初/高______级_____班学生__________，因_____________________，特向您请假___________，请假时间为20xx年xx月xx日至_20xx年xx月xx日。离校期间一切安全责任由我(学生本人)自负，请您准假!
请假人：
日期：
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