原告人：_____________________、男，__________岁，________族，_______________省_______________市人，工人，住_______________市_______________区_______________路______号。
被告人：____________市。地址：____________市_______________区_______________路_______________号。
请求事项：原告人不服_______________市于______年______月______日裁决拘留15天及对伤者_______________赔偿医疗费。请求依法审理。
事实和理由：_____________________________。
此致
_________________区人民
具状人：________________
__________年______月______日
附：1.本状副本______份;
2.证物______件;
3.书证______件。
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