本人，于在工作中受伤，因身体原因，行动不便，现委托前往贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜，请贵局予以方便、支持。
受委托人姓名：_______ 性别：_______
联系电话：_______
工作单位及职务：_______
经常居住地：_______
委托权限：_______ 申报工伤认定、领取工伤结论书等。
委托人：_______
日期：_______
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