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手术协议篇2

来源：九壹网

　　病历号码：_________

　　一、需实施手术的原因。

　　二、手术成功率或可能发生的并发症及危险。

　　贵院实施手术时，应善尽医疗上必要的注意，手术中或麻醉恢复_________期间，若发生紧急情况，同意接受贵院必要的紧急处理。

　　此致_________医院(诊所)

　　立同意书人(签章)：_________

　　身份证号码：_________

　　住址：_________

　　电话：_________

　　与病人的关系：_________

　　_________年____月____日

　　附件

　　三、立同意书人，由病人亲自签署。病人为未成年人或无法亲自签署的，可由其家属签署。

　　四、立同意书人非病人本人的，“与病人的关系栏”应填写与病人的关系。

　　五、医院为病人实施手术后，如有再度实施手术的必要，除有紧急情况外，仍应依本格式说明再签同意书，始得为之。

　　六、诊所实施门诊手术时，准用本同意书。

　　甲方：_______乙方：_______签订时间：_______

手术协议 篇2