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被打民事起诉状

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被打民事起诉状

原告:______________(姓名),_____(性别),_____________年__________月__________日(出生年月日),_____族(民族),__________省__________市__________县(籍贯),__________(职业),住址:_________________省__________县__________村,电话:_____________。

被告:______________(姓名),_____(性别),_____________年__________月__________日(出生年月日),_____族(民族),__________省__________市__________县(籍贯),__________(职业),住址:_________________省__________县__________村,电话:_____________。

诉讼请求:_________________

一、判令被告向原告支付医疗费_________________元(详见清单);

二、判令被告向原告支付住院伙食补助费及后期营养费_____________元(详见清单);

三、判令被告向原告支付护理费_____________元(详见清单);

四、赔偿原告陪护人员食宿费_________________元(详见清单);

五、判令被告向原告支付精神损害赔偿费_________________元(详见清单);

六、判令被告向原告支付交通费_____________元(详见清单);

七、赔偿原告及家人误工费_____________元(详见清单);

八、本案诉讼费由被告承担。

事实和理由:_________________

此致

敬礼

__________县人民

具状人:______________

_____________年__________月__________日

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