原告：_________________
姓名，性别，年龄，民族，籍贯，职业，工作单位，住址。
被告：_________________名称，地址，法定代表人，职务，电话。
案由
诉讼请求：__________________。
事实与理由：_________________
为此，特向你院提起诉讼，请依法公正判决。
此致
_____________人民
原告：_________________(签章)
年月日
附注：_________________
1.本状及副本份;
2.证物件;
3.书证件。
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