原告：_________________姓名：______________性别：______________年龄：______________民族：______________职务：______________工作单位：______________住址：__________________电话：______________
被告：_________________名称：______________地址：__________________
法定代表人：_________________姓名：______________职务：______________
电话：______________
诉讼请求：_________________
事实与理由：_________________
此致
___________人民
具状人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
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