原告：_________________姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。
(原告如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)
被告：_________________姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(被告如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)
请求事项：_________________(写明向起诉所要达到的目的)
事实和理由：_________________(写明起诉或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址)
此致
_____________人民
具状人：_________________(签名或盖章)
_____________年_____月__________日
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