本人因工作原因无法返回湖南省株洲市出入境管理处办理港澳通行证签注，因此委托我的朋友姓名(身份证号码：)帮我办理港澳通行证签注，由此产生的一切责任和后果由本人承担。
特此申明!
授权有限期：20xx年12月12日-20xx年1月1日
委托人：
被委托人：
20xx年12月12日
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