行政赔偿决定书
公行赔字 [ ]第 号
赔偿请求人： 性别： 年龄：
工作单位： 电话：
住所： 邮编：
[赔偿请求人： (法人或组织名称)电话：
住所： 邮编：
法定代表人/主要负责人： (姓名) 职务： ]
[委托代理人： (姓名) 电话： ]
本机关于 年 月 日收到赔偿请求人的行政赔偿申请，请求
(具体赔偿请求)
经审理查明：
(主要事实和理由)
上述事实有下列证据证明：
本机关认为：
。
根据《中华人民共和国国家赔偿法》
(具体法律条文) 的规定，本机关决定如下：
(说明是否赔偿、赔偿方式、赔偿项目、赔偿数额等;决定不予赔偿的，说明不予赔偿理由)
。
如不服本决定，可以自本决定作出之日起三个月内，向
人民法院提起诉讼。
年 月 日
(赔偿义务机关印章或者国家赔偿专用章)
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