委托人：
委托人身份证号码（委托人为个人的需填写）：
委托人住址：
委托人联系电话：
受托人：
受托人身份证号码：
受托人住址：
受托人联系电话：
委托人因 ，特委托受托人办理 许可相关事宜，所有后果和责任由委托人承担。
委托权限：特别授权。具体为：代为提起申请、签署各类协议、签收各类文书等。
委托期限： 办理终结止。
附：受托人身份证复印件
委托人（签章）：
年 月 日
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