委托人： 身份证号：
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现委托上列受委托人在本人与
纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
委托代理人的代理权限为以下第 项
（一）一般代理：代为起诉，代为收集、提供证据，有权出庭陈述、参与辩论，代为收取有关法律文书等；
（二）特别授权（包括但不限于）：代为起诉，代为承认、增加、变更、放弃诉讼请求，代为收集、提供证据，有权出庭陈述、参与辩论，与对方和解，提起上诉，申请撤诉，申请执行，收取有关法律文书等特别授权。
委托人：
年 月 日
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