附表二样本格式

“三类人员”安全生产考核合格证书申请表

姓 名 身份证件类 别 身份证件号 码 所在企业 名 称 考试类别 张三 性别 男 出生日期 ××××年××月××日 ⊙身份证 ○军官证 ○回乡证 ○护照 贴照片 （填写身份证上的18位数字 ） ×××公司 （近期免冠红底） ⊙企业主要负责人（A证） ○项目负责人（B证） ○专职安全生产管理人员（C证） A证：⊙分管安全的主要负责人 ○法定代表人 ○技术负责人 B证：○注册建造师 ○小型工程项目负责人 C证：○专职安全员 ○安全员 ○技术员 ○助理工程师 ○工程师 ○高级工程师 ○教授级高工 小型工程项目负责人必须选择 ○一级 ○二级 注册建造师必须选择 注册建造师必须填写 小型工程项目负责人必须填写 ××××年××月××日 职 务 技 术 职 称 注册建造师等级 注册建造师编号 小型工程项目负责人证号 参加考试时间 移 动 电 话 通 讯 地 址 考试成绩 （填写11位手机号码 ） 广州市××路××号 合格 资料提供：1、本表一式一份；

2、身份证原件及复印件；

3、法定代表人提交企业营业执照原件及复印件；

4、分管安全的主要负责人和专职安全员提交企业任命文件原件及复印件； 5、技术负责人提交企业施工资质证书副本原件及复印件；

6、注册建造师提交注册证原件及复印件；

7、小型工程项目负责人提交培训合格证及专业技术职称原件及复印件； 8、安全员提交安全员证原件及复印件。

申请人签名：张三 企业盖章：

申请日期： ××××年 ××月 ××日

资料提供：1、本表一式一份；

2、身份证原件及复印件；

3、法定代表人提交企业营业执照原件及复印件；

4、分管安全的主要负责人和专职安全员提交企业任命文件原件及复印件； 5、技术负责人提交企业施工资质证书副本原件及复印件；

6、注册建造师提交注册证原件及复印件；

7、小型工程项目负责人提交培训合格证及专业技术职称原件及复印件； 8、安全员提交安全员证原件及复印件。

企业盖章： 年 ××月 ××日

申请人签名：张三

申请日期： ××××