石家庄市市区城镇职工基本医疗保险实施细则

⽯家庄市⼈民政府办公厅⽂件⽯政办发[2009]91号

关于印发《⽯家庄市市区城镇职⼯基本医疗保险实施细则》的通知市内五区⼈民政府，⾼新区管委会，市政府各部门，市属各单位：

《⽯家庄市市区城镇职⼯基本医疗保险实施细则》已经市政府研究同意，现印发给你们，请认真遵照执⾏。各县（市）、矿区请结合本地实际，参照执⾏。⼆○○九年⼗⼆⽉⼆⼗四⽇

⽯家庄市市区城镇职⼯基本医疗保险实施细则第⼀章总则

第⼀条为完善我市市区城镇职⼯基本医疗保险（以下简称基本医保）及相关配套政策，根据《国务院关于建⽴城镇职⼯基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《河北省⼈民政府关于印发河北省建⽴城镇职⼯基本医疗保险制度总体规划的通知》（冀政〔1999〕12号）、《河北省医药卫⽣体制五项重点改⾰2009年⼯作安排》等⽂件精神，以《⽯家庄市⼈民政府印发〈⽯家庄市城镇职⼯医疗保险实施⽅案〉的通知》（市政〔2000〕64号）⽂件为依据，结合本市市区城镇职⼯基本医保实际运⾏情况，制定本细则。

第⼆条建⽴城镇职⼯基本医保制度的原则

（⼀）基本医保的筹资及保障⽔平要与本市经济和社会发展⽔平相适应；（⼆）城镇所有⽤⼈单位及其职⼯都应参加基本医保，实⾏属地管理；（三）基本医疗保险费（以下简称基本医保费）由⽤⼈单位和职⼯共同负担；

（四）基本医疗保险基⾦（以下简称基本医保基⾦）实⾏社会统筹和个⼈账户相结合；（五）基本医保统筹基⾦和个⼈账户基⾦分别核算，不能互相挤占；

（六）基本医保基⾦以收定⽀，收⽀平衡；

（七）基本医保基⾦纳⼊单独的社会保障基⾦财政专户，实⾏收⽀两条线管理，专款专⽤，并接受社会保险基⾦监督委员会监督。

第三条在建⽴城镇职⼯基本医保制度的同时,建⽴公务员医疗补助、企业补充医疗保险，组织意外伤害医疗保险、⼤额补充医疗保险等商业性团体保险，构筑多层次的医疗保障体系，以解决职⼯不同医疗需求⼈群的医疗保障。第⼆章管理机构及职责

第四条⽯家庄市⼈⼒资源和社会保障局（以下简称市⼈社局）为全市医疗保险⾏政管理部门，其主要职责是：（⼀）制定医疗保险制度改⾰的总体规划；（⼆）拟订医疗保险政策；

（三）对医疗保险的实施过程进⾏监督、指导；

（四）审定医疗机构和零售药店定点资格,并进⾏监督管理；（五）协调处理有关医疗保险争议；（六）组织协调医疗保险实施中的有关事宜；（七）对各县（市）的基本医疗保险⼯作进⾏指导；（⼋）承办市政府交办的其他事项。

第五条⽯家庄市医疗保险管理中⼼（以下简称市医保中⼼）为医疗保险经办机构，其主要职责是：（⼀）贯彻执⾏医疗保险的政策，提出改进和完善医疗保险制度的建议；

（⼆）编制医疗保险基⾦收⽀预、决算；（三）负责医疗保险基⾦的筹集、⽀付和管理；

（四）确定并负责承办与定点医疗机构和定点零售药店签订合同等有关事宜；

（五）负责对定点医疗机构和定点零售药店医疗费及相关资料的审核与结算⼯作；（六）对医疗保险业务⼈员进⾏培训；（七）负责全市医疗保险会计、统计报表的汇总和填报⼯作；（⼋）承办⽤⼈单位和职⼯对医疗保险的查询事宜；（九）对各县（市）医疗保险经办机构的业务指导；（⼗）承担市⼈社局交办的其他事项。

第六条⽤⼈单位应确定专⼈负责本单位职⼯医疗保险⼯作。其主要职责是：（⼀）认真执⾏医疗保险的政策、规定，并做好宣传教育⼯作；

（⼆）负责本单位及职⼯的医疗保险登记；（三）负责医疗保险有关报表的呈报⼯作；

（四）按规定为本单位职⼯及时⾜额缴纳医疗保险费；

（五)负责本单位职⼯医疗保险IC卡、病历本的核发、换发、补发等⼯作；（六）负责本单位职⼯有关医疗费的报销事宜；（七）承办有关医疗保险的其他事宜。

第七条灵活就业⼈员基本医保代办机构,应确定专⼈负责医疗保险⼯作，其主要职责是：（⼀）认真执⾏医疗保险政策，并做好宣传教育⼯作；

（⼆）负责所管理灵活就业⼈员的医疗保险登记及其医疗保险档案的建⽴和管理⼯作；（三）负责医疗保险有关报表的呈报⼯作；

（四）负责催促所管理灵活就业⼈员按规定及时⾜额缴纳医疗保险费；

（五)负责所管理灵活就业⼈员的医疗保险IC卡、病历本的核发、换发、补发等⼯作；（六）负责所管理灵活就业⼈员医疗费的报销事宜；

（七）承办有关医疗保险的其他事宜。

第⼋条定点医疗机构和定点零售药店应设⽴医保科或确定专⼈负责医疗保险⼯作，其主要职责是：（⼀）配合市⼈社局开展对医疗服务或药事服务的监督检查等⼯作；（⼆）承办医疗保险的医疗服务或药事服务业务，并制定相关的管理制度；（三）认真执⾏医疗保险政策，并做好宣传教育⼯作；

（四）负责职⼯就医购药情况的登记汇总，并按规定及时向市医保中⼼传送有关信息和报送有关报表；（五）负责对本单位⼯作⼈员执⾏医疗保险政策、规定情况的监督、检查；（六）承办有关医疗保险的其他事宜。第三章实施范围和对象

第九条市区内国家机关、事业单位、社会团体、企业、个体经济组织、民办⾮企业单位作为⽤⼈单位，均列⼊市区基本医保实施范围。市区代办灵活就业⼈员基本医保的各级⼈才交流服务中⼼、失业保险经办机构、职业介绍服务中⼼，以及经市⼈社部门批准成⽴的其它职业介绍机构(含劳务派遣机构)，视为⽤⼈单位，列⼊市区基本医保实施范围。

第⼗条本市市区内所有具有市区常住户籍并与本市市区⽤⼈单位存在劳动关系的在职职⼯、退休、退职⼈员以及灵活就业⼈员（以下统称职⼯），均为基本医保的实施对象。⾮本市市区常住户籍职⼯，申请参加本市市区基本医保的，应具备在申请参保前与⽤⼈单位存在劳动关系12个⽉以上，并同时在该单位已参加本市市区基本养⽼保险12个⽉以上两个条件。

第⼗⼀条灵活就业⼈员是指具有本市市区常住户籍，以⾮全⽇制、临时性和弹性⼯作等灵活形式就业的下列⼈员：

（⼀）在各级档案寄存机构寄存档案并与⽤⼈单位解除或终⽌劳动关系的失业⼈员、辞职⼈员、⾃谋职业⼈员，档案寄存期间经⼈社部门批准的退休⼈员；（⼆）从事个体劳动的⼈员；

（三）已办理就业失业登记的未就业⼈员。

第⼗⼆条有下列情形之⼀的灵活就业⼈员，暂不列为本市市区城镇职⼯基本医保实施对象：（⼀）未在档案寄存机构存档或登记的⼈员；（⼆）未办理就业失业登记的未就业⼈员；（三）超过法定退休年龄不符合退休条件的⼈员；

（四）没有规范的就业档案，且患有严重疾病完全丧失劳动能⼒的⼈员。第四章医疗保险登记

第⼗三条符合基本医保实施范围和实施对象条件的⽤⼈单位和职⼯，应及时申请和参加基本医保。⽤⼈单位和职⼯参加基本医保应分别填写《⽯家庄市市区⽤⼈单位基本医疗保险登记表》和《⽯家庄市市区职⼯基本医疗保险登记表》，并凭相关证件和资料向市医保中⼼申请办理基本医保登记。

第⼗四条市医保中⼼受理⽤⼈单位和职⼯的基本医保登记，应按本办法的规定严格审核⽤⼈单位和职⼯的相关证件，对符合实施范围和实施对象条件的⽤⼈单位和职⼯予以登记和备案，对不符合条件的，应在20个⼯作⽇内给予答复。

第⼗五条新建单位应于取得营业执照或获准成⽴30⽇内,凭营业执照、批准成⽴证件或其他核准执业证件、组织机构代码证书、社会保险登记证、银⾏开户许可证、开户银⾏及账号、财务报表、单位托管职⼯⼈事档案的证明、职⼯基本养⽼保险花名册、职⼯⾝份证、职⼯劳动合同等到市医保中⼼办理单位和职⼯的基本医保登记。

第⼗六条职⼯调⼊本市或⽤⼈单位新增⼯作⼈员，应在每⽉10⽇前，凭调动⼿续或增⼈⼿续、参加职⼯基本养⽼保险证明、职⼯托管⼈事档案证明、职⼯⾝份证，到市医保中⼼办理基本医保登记。

第⼗七条职⼯在本市市区范围内调动，调出、调⼊单位应在次⽉10⽇前，凭调动⼿续、解除⼈事关系或终⽌劳动合同⼿续、职⼯⾝份证及复印件、医疗保险IC卡等，到市医保中⼼办理增减⼿续。

第⼗⼋条职⼯调离本市，调出单位应于次⽉10⽇前，凭调动⼿续、解除⼈事关系或终⽌劳动合同⼿续、医疗保险IC卡，到市医保中⼼办理减⼈⼿续和终⽌基本医保关系⼿续。

第⼗九条职⼯办理退休⼿续后，⽤⼈单位应于每⽉10⽇前，凭退休审批⼿续、医疗保险IC卡到市医保中⼼办理核减⽤⼈单位缴费基数和基本医保信息变更⼿续。

第⼆⼗条没有视同缴费年限的灵活就业⼈员，⼥年满55周岁和男年满60周岁的，可于每⽉10⽇前，由所在基本医保代办机构凭本⼈书⾯申请、户⼝本和⾝份证、《⽯家庄市区灵活就业⼈员享受退休⼈员基本医疗保险待遇审核表》、医疗保险IC卡到市医保中⼼办理确认基本医保最低缴费年限和按退休⼈员享受医疗保险待遇⼿续。

第⼆⼗⼀条职⼯死亡后，由所在⽤⼈单位或基本医保代办机构，于每⽉10⽇前，凭死亡或⽕化证明，到市医保中⼼办理⽤⼈单位减⼈⼿续和终⽌基本医保关系⼿续。

第⼆⼗⼆条职⼯基本医保关系在河北省其他统筹地区医疗保险经办机构管理的，调⼊市医保中⼼管理的⽤⼈单位，在办理基本医保登记时，应提供由其他统筹地区医疗保险经办机构出具的基本医保原始缴费记录和书⾯证明、跨市（县）流动审批⼿续等，作为确认其视同缴费年限的依据。

职⼯基本医保关系在河北省外其他统筹地区医疗保险经办机构管理的，其视同缴费年限按国家规定执⾏。基本医保关系不在市医保中⼼管理的⽤⼈单位失业⼈员的视同缴费年限，按国家规定执⾏。

第⼆⼗三条灵活就业⼈员申请参加基本医保，基本医保代办机构应负责统⼀填写《⽯家庄市市区职⼯（灵活就业⼈员）基本医疗保险登记表》，并凭本⼈⼈事档案、毕业证及复印件、失业证明、解除（终⽌）劳动合同证明、解除⼈事关系证明、辞职证明、养⽼保险⼿册及主页复印件、户⼝本、⾝份证及复印件等，到市医保中⼼办理医疗保险登记。

第⼆⼗四条灵活就业⼈员到已参加市区基本医保的⽤⼈单位就业或再就业的，⽤⼈单位应在次⽉10⽇前，凭其就业⼿续、医疗保险IC卡，到市医保中⼼办理增⼈、基本医疗保险信息变更、缴费基数变更等⼿续。第五章基本医疗保险基⾦的筹集和管理

第⼆⼗五条基本医保基⾦由下列项⽬构成：（⼀）⽤⼈单位缴纳的基本医保费；（⼆）职⼯缴纳的基本医保费；（三）基本医保费的滞纳⾦；（四）基本医保基⾦的利息；

（五）依法纳⼊基本医保基⾦的其它资⾦。

第⼆⼗六条⽤⼈单位按本单位上年度在岗职⼯⼯资总额的8%缴纳；在岗职⼯按本⼈上年度⼯资收⼊的2%缴纳，由⽤⼈单位代为扣缴。职⼯上年度⼯资总额低于本市市区上年度在岗职⼯平均⼯资的，以本市市区上年度在岗职⼯平均⼯资作基数缴纳基本医保费；职⼯上年度⼯资总额⾼于本市市区上年度在岗职⼯平均⼯资的，以本⼈实际⼯资总额作基数缴纳基本医保费。灵活就业⼈员以市区上年度在岗职⼯平均⼯资的8%缴纳基本医保费。个体经济组织以市区上年度在岗职⼯平均⼯资作为基本医保费缴费基数。

第⼆⼗七条随着经济发展和医疗消费⽔平的变化，市⼈社局可根据基本医保基⾦的收⽀情况，会同财政部门提出调整基本医保费率的⽅案，报请市政府批准后实施。

第⼆⼗⼋条职⼯⼯资总额按国家统计局列⼊⼯资总额统计的项⽬计算。

第⼆⼗九条基本医保费按⽉缴纳。参保职⼯从缴纳基本医保费的下⽉起享受基本医保待遇。

第三⼗条职⼯缴纳基本医保费的年限包括实际缴费年限和视同缴费年限。视同缴费年限是指本市2000年6⽉30⽇基本医保制度实施前符合国家规定的⼯龄。职⼯缴纳基本医保费的最低年限（以下简称最低缴费年限）为：⼥满25年，男满30年。在此基础上，灵活就业⼈员最低实际缴费年限不得低于10年。本⼈符合参保条件，没有按规定时间参保的灵活就业⼈员，应按参保时的缴费基数和⽐例补缴⽋缴的基本医保费。有视同缴费年限的，应从2000年7⽉开始补缴。

第三⼗⼀条职⼯退休时，缴纳基本医保费的年限达不到最低缴费年限的，应以本市市区上年度在岗职⼯平均⼯资为缴费基数，由⽤⼈单位按8%的费率为其继续缴纳基本医保费，直⾄达到最低缴费年限，个⼈不缴纳基本医保费；灵活就业⼈员办理退休时，缴纳基本医保费达不到最低缴费年限和最低实际缴费年限的，个⼈应按8%的费率⼀次性补缴⾄最低缴费年限和最低实际缴费年限。否则，终⽌其基本医保待遇，个⼈账户余额⼀次性发给本⼈。

第三⼗⼆条2000年6⽉30⽇以前参加⼯作的职⼯，于2005年7⽉1⽇后参加基本医保的,应按照原⽯家庄市劳动和社会保障局《关于进⼀步做好市区城镇职⼯基本医疗保险扩⾯⼯作的意见》（市劳社〔2005〕1号）的规定，从2000年7⽉1⽇起按参保时缴费基数和⽐例补缴基本医保费，2000年6⽉30⽇以前符合国家规定的⼯龄视同为本⼈的缴费年限。否则，不视同为缴费年限。

第三⼗三条从省内其他统筹地区调⼊市区并参加基本医保的职⼯，其参保时间晚于2000年7⽉1⽇的，应从2000年7⽉开始，按参保时调⼊地的缴费基数和⽐例补缴基本医保费，补缴后其在调出地2000年6⽉30⽇前符合国家规定的⼯龄视同为缴费年限。

第三⼗四条参加基本医保的⽤⼈单位，应及时⾜额连续缴纳基本医保费。对⽋缴基本医保费的，⾃⽋缴之⽇起按⽇加收⽋缴⾦额千分之⼆的滞纳⾦；灵活就业⼈员⽋缴基本医保费，按补缴时的缴费基数和⽐例补缴。

第三⼗五条⽤⼈单位破产时，应按照破产法及有关规定，优先偿付⽋缴的基本医保费，同时还要为在职职⼯缴⾜1年和为退休⼈员缴⾜以后（计算⾄70周岁）所需的基本医保费。⽤⼈单位因撤销、解散⽽终⽌的，参照⽤⼈单位破产时的规定执⾏。第三⼗六条⽤⼈单位合并或者分⽴，变更名称、法定代表⼈、主要负责⼈或者投资⼈，实⾏租赁、承包经营等事项的，承继其权利和义务的⽤⼈单位必须承担原⽤⼈单位及其职⼯的医疗保险责任，继续缴纳基本医保费，补缴⽋缴的基本医保费及滞纳⾦。

第三⼗七条⽤⼈单位及职⼯（含灵活就业⼈员）按规定时间参保缴费，参保后⽋缴基本医保费在三个⽉及以内的，补缴⽋费后，⽋费期间的医疗费准予报销，按规定补划个⼈账户；⽋费时间超过三个⽉的，补缴⽋费后，⽋费期间的医疗费不予报销。因不按规定时间参保⽽补缴基本医保费的，补缴段期间的医疗费不予报销，个⼈账户不予补划。凡恢复参保的，应补缴停⽌参保期间所⽋缴的基本医保费。

第三⼗⼋条灵活就业⼈员的基本医保费，通过市商业银⾏营业⽹点缴纳。在缴费前，应凭本⼈⾝份证、《⽯家庄市市区灵活就业⼈员基本医疗保险银⾏开户通知书》，到市商业银⾏办理委托缴费⼿续。第三⼗九条⽤⼈单位缴纳的基本医保费，⾏政机关单位列“经常性⽀出”的“社会

保障费”；事业单位列“事业⽀出”的“社会保障费”（专职从事经营活动的职⼯缴费列“经营⽀出”的“社会保障费”）；企业单位

列“应付福利费”，“应付福利费”不⾜列⽀的部分，经同级财政部门核准后列⼊成本。第六章个⼈账户的建⽴和使⽤

第四⼗条市医保中⼼为参加基本医保的职⼯建⽴个⼈账户,个⼈账户由下列项⽬构成：（⼀）职⼯按本⼈缴费基数的2%缴纳的基本医保费；

（⼆）按规定⽐例划⼊个⼈账户的由⽤⼈单位缴纳的基本医保费；（三）个⼈账户的利息。

第四⼗⼀条在职职⼯的个⼈账户，按本⼈基本医保缴费基数的下列⽐例划⼊：（⼀）35周岁以下的为0 5%；（⼆）35周岁及以上⾄45周岁的为1%；（三）45周岁及以上的为2%；

第四⼗⼆条退休⼈员的个⼈账户，从基本医保费中按本⼈基本养⽼⾦（养⽼保险统筹⼝径）的6%划⼊。本⼈基本养⽼⾦低于上年度市区企业退休⼈员平均基本养⽼⾦（以市⼈社局统计数据为准）的，以上年度市区企业退休⼈员平均基本养⽼⾦作为基数。

第四⼗三条上年度市区企业退休⼈员平均基本养⽼⾦执⾏时间为次年7⽉1⽇。

第四⼗四条预批退休⼈员的个⼈账户，以预批的养⽼⾦作基数，按规定⽐例划⼊；办理正式退休⼿续后，预批退休阶段的个⼈账户不予变更。

第四⼗五条退休⼈员基本养⽼⾦调整后，⽤⼈单位应及时在基本医保费征缴期内向市医保中⼼申报变更个⼈账户划⼊基数，⾃申报次⽉起予以变更，不予补划申报前的个⼈账户；⽤⼈单位不及时申报的，责任由⽤⼈单位⾃负。第四⼗六条个⼈账户⽤于⽀付职⼯本⼈的下列费⽤：

（⼀）在定点医疗机构门诊就医和在定点零售药店购药的医疗费；（⼆）基本医保统筹基⾦起付标准及以下的医疗费；

（三）基本医保统筹基⾦起付标准以上⾄最⾼⽀付限额应由个⼈⾃付的医疗费；（四）⼤额补充医疗保险费。

第四⼗七条⽤⼈单位和职⼯预缴基本医保费的，市医保中⼼按规定的个⼈账户注⼊标准为其⼀次性划⼊个⼈账户。

第四⼗⼋条个⼈账户使⽤基本医保IC卡，通过计算机⽹络系统管理。基本医保IC 卡要妥善保管，丢失、损坏的，应持本⼈⾝份证及时到市医保中⼼办理挂失和补换发⼿续。市医保中⼼应及时通知定点医疗机构和定点零售药店，挂失前发⽣的医疗费⽤由本⼈负担。

第四⼗九条常驻外地在职职⼯和异地安置退休⼈员的个⼈账户发给本⼈。

第五⼗条职⼯基本医保关系终⽌，个⼈账户余额⼀次性拨⾄⽤⼈单位，由⽤⼈单位负责⽀付给本⼈，不得截留和挪⽤。第五⼗⼀条在职职⼯死亡后，基本医保关系⾃⾏终⽌。⽤⼈单位应及时为其办理注销基本医保IC卡和个⼈帐户清户结算⼿续，个⼈帐户余额⼀次性拨⾄⽤⼈单位，由⽤⼈单位负责⽀付给其合法继承⼈，不得截留和挪⽤。

第五⼗⼆条退休⼈员死亡后，基本医保关系⾃⾏终⽌。因所在⽤⼈单位未及时申报办理终⽌基本医保关系，造成个⼈账户多划⼊的，市医保中⼼在办理个⼈账户清户结算时予以扣回，⽆法扣回的由所在单位承担责任。

第五⼗三条个⼈账户当年归集的医疗保险基⾦按活期存款利率计息；上年结转的基⾦本息，按3个⽉期整存整取银⾏存款利率计息，利息并⼊个⼈账户。个⼈账户的本⾦和利息归个⼈所有，可以结转使⽤和继承。第七章统筹基⾦的建⽴和⽀付

第五⼗四条⽤⼈单位缴纳的基本医保费，扣除划⼊个⼈账户、意外伤害保险费后的部分作为基本医保统筹基⾦，由市医保中⼼统⼀管理使⽤。

第五⼗五条基本医保统筹基⾦⽀付下列费⽤：

（⼀）不享受公务员医疗补助⼈员慢性病病种门诊医疗费；（⼆）急诊抢救病种的门诊医疗费；

（三）特殊病病种的门诊医疗费，特殊病病种包括：恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能不全门诊透析、脏器移植后门诊使⽤抗排异反应药物；

（四）甲类传染病的门诊医疗费；

（五）⽩内障超声乳化加⼈⼯晶体置⼊门诊医疗费；（六）丙型肝炎抗病毒治疗的门诊医疗费；（七）住院医疗费；

（⼋）按规定由基本医保统筹基⾦⽀付的其它医疗费。

第五⼗六条基本医保统筹基⾦不予⽀付下列情形所发⽣的医疗费：（⼀）在⾮定点医疗机构诊治的（急诊抢救除外）；（⼆）在⾮定点零售药店购药的；

（三）不属于《河北省基本医疗保险诊疗项⽬范围》、《河北省基本医疗保险、⼯伤保险和⽣育保险药品⽬录》和《河北省基本医疗保险医疗服务设施范围和⽀付标准》规定⽀付费⽤的诊疗项⽬、药品和医疗服务设施费⽤；（四）在国外以及⾹港、澳门特别⾏政区、台湾地区诊治的；（五）属于意外伤害的。

第五⼗七条基本医保统筹基⾦⽀付⾸次住院医疗费的起付标准，按职⼯所就医医疗机构级别划分，其数额分别为：社区卫⽣服务中⼼、⼀级医疗机构，在职职⼯为400元，退休⼈员为300元；⼆级医疗机构，在职职⼯为600元，退休⼈员为500元；市属三级医疗机构，在职职⼯为800元，退休⼈员为700元；三级医疗机构，在职职⼯为1000元，退休⼈员为900元。医疗机构未评定级别的，参照基本标准相同的医疗机构级别执⾏。

第五⼗⼋条职⼯在⼀个年度内多次住院，且上次住院医疗费超过基本医保统筹基⾦起付标准的，第⼆次及以后住院医疗费的起付标准在所住医疗机构起付标准的基础上依次降低30%，但起付标准最低不低于300元。

第五⼗九条职⼯⼀次住院是指办理⼀次⼊院、出院⼿续的过程。急诊抢救与住院不间断的，视为⼀次住院。住院医疗费未超过起付标准的，不视为⼀次住院。⼀次住院诊治过程跨年度的，按出院结算时间确定本次住院的结算年度。第六⼗条参保职⼯特殊病病种门诊就医及医疗费管理办法，由市⼈社局另⾏发⽂公布。

第六⼗⼀条参保职⼯⽩内障病种门诊超声乳化加⼈⼯晶体置⼊就医与医疗管理办法，由市⼈社局另⾏发⽂公布。第六⼗⼆条未超过起付标准的医疗费⽤由职⼯个⼈负担。第六⼗三条起付标准根据基本医保统筹基⾦收⽀情况适时调整。

第六⼗四条不享受公务员医疗补助⼈员慢性病病种的门诊医疗费管理办法，由市⼈社局另⾏发⽂公布。

第六⼗五条在职职⼯住院（含急诊抢救病种门诊）医疗费的个⼈负担⽐例，根据医疗费的数额和就医定点医疗机构的级别分别确定：起付标准以上⾄40000元部分，社区卫⽣服务中⼼、⼀级医疗机构为14%，⼆级医疗机构为17%，市属三级医疗机构为20%，三级医疗机构为22%；40000元以上⾄基本医保统筹基⾦最⾼⽀付限额部分，社区卫⽣服务中⼼、⼀级医疗机构为10%，⼆级医疗机构为12%，市属三级医疗机构为15%，三级医疗机构为17%。退休⼈员的个⼈负担⽐例较在职职⼯降低3个百分点，个⼈负担⽐例最低不低于10%。

急诊抢救病种见《⽯家庄市市区城镇职⼯基本医疗保险急诊抢救病种⽬录》（附件⼀）。第六⼗六条丙型肝炎门诊抗病毒治疗管理办法由市⼈社局另⾏发⽂公布。第六⼗七条恶性肿瘤晚期住院就医及医疗费管理办法由市⼈社局另⾏发⽂公布。

第六⼗⼋条职⼯门诊就医及住院，采⽤《河北省基本医疗保险诊疗项⽬范围》规定的⽀付部分费⽤诊疗项⽬，个⼈先⾃付10%的医疗费，其余90%按规定由个⼈和基本医保统筹基⾦共同分担；使⽤《河北省基本医疗保险、⼯伤保险和⽣育保险药品⽬录》中⼄类⽬录药品时，个⼈先⾃付5%的医疗费，其余95%按规定由个⼈和基本医保统筹基⾦共同分担。

第六⼗九条职⼯使⽤单价在1000元及以上的⼀次性医⽤材料，个⼈先⾃付30%的医疗费，其余由个⼈和基本医保统筹基⾦按⽐例分担；有最⾼限价的，按最⾼限价规定执⾏。

第七⼗条基本医保统筹基⾦⽀付常驻外地在职职⼯和异地安置退休⼈员的医疗费，按本办法规定的起付标准、⽀付⽐例、⽀付限额、⽤药范围等执⾏。

第七⼗⼀条经批准转往外地医疗机构诊治的医疗费，执⾏三级医疗机构住院起付标准，个⼈负担⽐例在三级医疗机构标准的基础上提⾼4个百分点。

第七⼗⼆条职⼯诊治甲类传染病（⿏疫、霍乱），除采⽤《河北省基本医疗保险诊疗项⽬范围》规定的基本医疗保险⽀付部分费⽤诊疗项⽬需个⼈先⾃付10%的医疗费、使⽤《河北省基本医疗保险、⼯伤保险和⽣育保险药品⽬录》中⼄类⽬录药品需个⼈先⾃付5%的医疗费、使⽤单价在1000元及以上的⼀次性医⽤材料需个⼈先⾃付30%的医疗费外，其余由基本医保统筹基⾦⽀付。

第七⼗三条按结算年度计算（结算年度是指上年的12⽉26⽇⾄当年12⽉25⽇），基本医保统筹基⾦⽀付医疗费的最⾼限额为6万元。最⾼限额需要调整时，由市⼈社局提出，报市⼈民政府批准后执⾏。

第七⼗四条超过基本医保统筹基⾦最⾼⽀付限额部分的医疗费，国家公务员以及依照和参照国家公务员制度管理的⼯作⼈员和退休⼈员按《⽯家庄市市区国家公务员医疗补助暂⾏办法》（附件⼆）执⾏，其他职⼯按《⽯家庄市市区城镇职⼯⼤额补充医疗保险暂⾏办法》（附件三）执⾏。

第七⼗五条职⼯意外伤害病种医疗费的⽀付及管理办法，按《⽯家庄市市区城镇职⼯意外伤害保险暂⾏办法》（附件四）执⾏。意外伤害保险费的筹资标准、医疗费的报销⽐例、⽀付限额，视基⾦收⽀情况适时调整。第⼋章医疗管理

第七⼗六条基本医保医疗管理实⾏定点医疗和定点购药制度。愿意承办基本医疗保险医疗和药事服务的医疗机构和零售药店，应向市⼈社局提出申请，其资格由市⼈社局审定并接受监督管理。

第七⼗七条市医保中⼼负责与具备定点资格的医疗机构和定点零售药店签订合同，明确各⾃的职责、权利、义务。

第七⼗⼋条职⼯患附件⼀所列病种需紧急抢救的，可就近就医，并于3个⼯作⽇内报市医保中⼼备案。在⾮定点医疗机构就医的，待病情稳定后，应及时转往定点医疗机构诊治。

第七⼗九条职⼯患急诊抢救病种的，由主管医师填写《⽯家庄市市区职⼯基本医疗保险急诊抢救病种认定表》，由⽤⼈单位审核盖章，并于每⽉10⽇前凭病历资料、检查化验报告及相关资料、诊断证明等，到市医保中⼼办理病种认定⼿续。第⼋⼗条职⼯需要住院治疗的，可以到有住院医疗服务资格的基本医保定点医疗机构就医。

常驻外地在职职⼯和异地安置退休⼈员住院，应在居住地选择⼀家县级及以上基本医保定点医疗机构，作为本⼈住院定点医疗机构，⼀定⼀年不变。所发⽣的医疗费由本⼈垫付，每⽉10⽇前凭住院病例复印件、票据明细、诊断证明，通过⽤⼈单位到市医保中⼼按规定审核报销。

第⼋⼗⼀条职⼯使⽤基本医保统筹基⾦就医，所⽤药品要符合《河北省基本医疗保险、⼯伤保险和⽣育保险药品⽬录》，所采⽤诊疗项⽬要符合《河北省基本医疗保险诊疗项⽬范围》，所使⽤的医疗服务设施和收费标准要符合《河北省基本医疗保险医疗服务设施范围和⽀付标准》。

第⼋⼗⼆条定点医疗机构应严格执⾏基本医保政策及有关规定，规范医疗服务⾏为，根据疾病诊疗标准和原则，按照合理检查、合理治疗、合理⽤药的原则，提供相应的医疗服务，不得⽆故推诿和滞留就医职⼯。定点零售药店应严格执⾏医疗保险的有关规定，规范药事服务⾏为，合理供药。

第⼋⼗三条职⼯就医时，定点医疗机构应核实患者⾝份，否则，发⽣的医疗费基本医保基⾦不予⽀付。

第⼋⼗四条职⼯就医时，定点医疗机构应按规定进⾏登记，并及时将门诊或住院病历资料和相应医疗消费明细通过计算机⽹络系统上传⾄市医保中⼼。

第⼋⼗五条职⼯就医时，定点医疗机构为职⼯使⽤⾃费药品和诊疗项⽬，应征得本⼈或亲属同意并签字，否则有权拒付。第⼋⼗六条职⼯出院时，定点医疗机构应让职⼯本⼈或其亲属核实住院医疗消费并签字，未经患者或其亲属核实签字的医疗费⽤，基本医保统筹基⾦不予⽀付。

第⼋⼗七条职⼯出院带药量，急性病不得超过7⽇量，慢性病不得超过15⽇量，中草药不得超过7剂量。定点医疗机构不得为出院带药职⼯提供注射剂。门诊取药或药店购药参照本条规定执⾏。

第⼋⼗⼋条因所住定点医疗机构条件所限，需到其他医疗机构检查、治疗的，需经所住定点医疗机构医保科核准。外检、外治医疗费⽤由本⼈垫付，到所住定点医疗机构报销。

第⼋⼗九条因所住定点医疗机构条件所限，需转往外地医疗机构诊治的，由三级定点医疗机构主管医师填写《⽯家庄市市区职⼯基本医疗保险转院审核表》，医保科审核盖章，主管领导签署意见，报市医保中⼼核准，⽅可转院。但所转往的外地医疗机构原则上限定在京沪两地三级医疗保险定点医疗机构。

第九⼗条急诊抢救需转院时，可先⾏转院，但应在3个⼯作⽇内补办转院⼿续。

第九⼗⼀条通过所在⽤⼈单位参加基本医保的常驻外地在职职⼯和易地安置退休⼈员，可办理常驻外地或易地安置就医备案⼿续。由⽤⼈单位于每年11⽉11⽇⾄30⽇，到市医保中⼼办理。

第九⼗⼆条对灵活就业⼈员不予办理常驻外地就医备案⼿续，已办理退休的除外。

第九⼗三条通过与⽤⼯单位订⽴劳务派遣协议的劳务派遣机构就业的职⼯，办理常驻外地就医备案⼿续，需具有本市市区常住户籍，并按与劳务派谴机构订⽴⼆年以上固定期限劳动合同。

第九⼗四条常驻外地在职职⼯和易地安置退休⼈员，应在居住地选择⼀家县级及以上医疗机构作为本⼈的住院定点医疗机构，并报市医保中⼼备案。因病住院后，应在5个⼯作⽇内由⽤⼈单位向市医保中⼼备案。否则，住院医疗费不予报销。第九⼗五条因常驻外地在职职⼯和易地安置退休⼈员本⼈定点医疗机构条件所限，需转院诊治的，应在5个⼯作⽇内凭本⼈定点医疗机构的书⾯证明，报市医保中⼼核准备案。否则，转往⾮本⼈定点医疗机构的医疗费不予报销。

第九⼗六条市医保中⼼应及时受理⽤⼈单位及职⼯申报的病种认定、医疗费报销、备案等事项，并于20个⼯作⽇作出答复。第九章医疗费的⽀付与结算

第九⼗七条职⼯在定点零售药店购药的医疗费，使⽤基本医保IC卡中的个⼈账户直接与定点零售药店结算。

第九⼗⼋条职⼯在定点医疗机构住院发⽣的医疗费，应由个⼈⾃付的，由本⼈使⽤基本医保IC卡中的个⼈账户或现⾦与定点医疗机构结算。应由基本医保统筹基⾦⽀付的由定点医疗机构记账结算。

第九⼗九条市医保中⼼与定点医疗机构结算住院医疗费，按照“以收定⽀，收⽀平衡”的原则，合理确定基本医保统筹基⾦⽀出总量，实⾏“以总量控制为前提，以均值结算为主，以定额加限额结算、单病种结算、服务项⽬结算等多种结算⽅式为辅”的结算办法。结算办法根据实际情况由市⼈社局适时调整。

第⼀百条定点医疗机构和定点零售药店应及时将职⼯就医购药的相关信息通过医疗保险计算机⽹络及时上传⾄市医保中⼼，并在⽉底规定的时间内对账，市医保中⼼于次⽉底前将核准的应由基本医保统筹基⾦和个⼈账户⽀付的医疗费的95%拨付给定点医疗机构和定点零售药店，其余5％留作基本医保医疗服务和药事服务合同保证⾦，视考核情况再予拨付。

第⼀百零⼀条⽤⼈单位及职⼯⽋缴基本医保费时，市医保中⼼应及时通知各定点医疗机构，其医疗费基本医保统筹基⾦不予⽀付，但定点医疗机构仍应为其建⽴门诊或住院登记、病历、医疗消费明细等计算机信息，履⾏基本医保的有关⼿续。

第⼀百零⼆条职⼯诊治急诊抢救病种门诊医疗费，先由个⼈垫付，诊治终结后，由⽤⼈单位于每⽉10⽇前，凭《⽯家庄市市区职⼯基本医疗保险急诊抢救病种认定表》、诊断证明、病历资料、急诊抢救医疗费收据及医疗消费明细、与急诊抢救病种接续的住院医疗费收据、出院⼩结复印件，报市医保中⼼审核，按规定报销。

第⼀百零三条职⼯诊治甲类传染病病种的医疗费，先由个⼈垫付，诊治终结后，由⽤⼈单位于每⽉10⽇前，凭《⽯家庄市市区职⼯基本医疗保险甲类传染病病种认定表》、病历资料、医疗费收据及消费明细，报市医保中⼼审核，按规定报销。第⼀百零四条职⼯在外地住院发⽣的医疗费，先由个⼈垫付，诊治终结后，由⽤⼈单位于每⽉10⽇前，凭《⽯家庄市市区职⼯基本医疗保险转院审核表》、病历资料、医疗费收据及消费明细，报市医保中⼼审核，按规定报销。

第⼀百零五条职⼯因公出差或探亲期间因诊治急诊抢救病种⽬录所列疾病的医疗费，由⽤⼈单位于每⽉10⽇前，凭因公出差或探亲证明、《⽯家庄市市区职⼯基本医疗保险急诊抢救病种认定表》、出差探亲地门诊或住院病历资料、医疗费明细、医疗费收据，报市医保中⼼审核，按规定报销。

第⼀百零六条职⼯使⽤个⼈账户⽀付的医疗费，市医保中⼼不再报销。

第⼀百零七条职⼯到市医保中⼼报销的医疗费，由市医保中⼼通过银⾏转账⽅式拨⾄⽤⼈单位，再由⽤⼈单位负责⽀付给本⼈，⽤⼈单位不得截留或挪⽤。

第⼀百零⼋条灵活就业⼈员到市医保中⼼报销的医疗费，由市医保中⼼拨⾄本⼈的医疗保险专⽤储蓄存折。第⼗章监督和考核

第⼀百零九条市⼈社局、市审计局、市财政局对市医保中⼼管理的基本医保基⾦实施监督。

第⼀百⼀⼗条市⼈社局负责对参加基本医保的⽤⼈单位及职⼯、定点医疗机构和定点零售药店执⾏基本医保政策、规定以及在基本医保⼯作中履⾏管理职责的情况进⾏检查和考核。⽤⼈单位及职⼯、定点医疗机构和定点零售药店应积极配合。

第⼀百⼀⼗⼀条市⼈社局要组织卫⽣、物价等有关部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查，组织药品监督、物价等有关部门加强对定点零售药店外配服务和管理的监督检查。要对定点医疗机构和定点零售药店的资格进⾏年度审核。对违反规定的定点医疗机构和定点零售药店，市⼈社局视不同情况，责令其限期改正，或通报卫⽣⾏政部门给予批评，或取消其定点

资格。

第⼀百⼀⼗⼆条市医保中⼼应及时向市⼈社局、市财政局报告基本医保费的收缴和基⾦的⽀出情况，并定期向社会公布，接受监督。⽤⼈单位每年应向职⼯代表⼤会通报或在单位住所的显著位置公布基本医保费的缴纳情况，接受职⼯监督。

第⼀百⼀⼗三条参加基本医保的职⼯有权对市医保中⼼、⽤⼈单位、定点医疗机构和定点零售药店执⾏基本医保政策的情况实施监督。职⼯对有关单位和⼈员的投诉及举报受法律保护。第⼗⼀章有关⼈员的待遇

第⼀百⼀⼗四条纳⼊市医保中⼼管理的原未享受公费医疗⽤⼈单位的⽼红军、离休⼈员的医疗待遇不变，按《关于建⽴完善⽯家庄市市属原未享受公费医疗企事业单位离休⼲部医疗保障机制的通知》（⽯组通字〔2003〕124号）执⾏。

第⼀百⼀⼗五条纳⼊市医保中⼼管理的建国前参加⾰命⼯作⽼⼯⼈的医疗待遇，按《⽯家庄市⼈民政府办公厅关于解决建国前参加⾰命⼯作的⽼⼯⼈医疗待遇问题的通知》（⽯政办发〔2006〕3号）执⾏。

第⼀百⼀⼗六条纳⼊市医保中⼼管理的⼀⾄六级伤残军⼈的医疗待遇，按原⽯家庄市劳动和社会保障局《关于⼀⾄六级伤残军⼈医疗费报销的有关规定》（⽯劳社〔2008〕130号）执⾏。第⼗⼆章奖惩

第⼀百⼀⼗七条对认真执⾏基本医保政策规定，且医保⼯作成绩突出，符合下列情况的，由市⼈社局予以表彰、奖励。（⼀）定点医疗机构为职⼯合理诊断、治疗、⽤药，及时、准确地提供职⼯就医的各种情况和数据，积极配合有关检查和考核，年终被评为先进的。

（⼆）定点零售药店能够严格执⾏物价管理部门规定的药品零售价格及批零差价，严格按处⽅配药、按规定售药，年终被评为先进的。

（三）⽤⼈单位按时⾜额缴纳基本医保费，按规定及时报送各种报表，对职⼯医疗费报销严格把关，年终被评为先进的。（四）市医保中⼼⼯作⼈员积极宣传基本医保政策、规定，坚持原则，敢于抵制不正之风，及时纠正或处理违反政策、规定的⾏为，在基本医保管理⼯作中做出突出成绩的。

第⼀百⼀⼗⼋条公民主动检举和揭发定点医疗机构、定点零售药店、⽤⼈单位、市医保中⼼违反基本医保政策、规定的⾏为，使基本医保基⾦免受损失的，由市⼈社局予以表彰、奖励。

第⼀百⼀⼗九条定点医疗机构及其⼯作⼈员在为参保职⼯提供基本医保医疗服务中有违规⾏为的，按基本医保定点医疗机构考核办法处理。

第⼀百⼆⼗条定点零售药店及其⼯作⼈员在为参保职⼯提供基本医保药事服务中有违规⾏为的，按基本医保定点零售药店考核办法处理。

第⼀百⼆⼗⼀条定点医疗机构、定点零售药店及其⼯作⼈员，应认真执⾏基本医保政策、规定，切实履⾏与市医保中⼼的合同，对违约的应追究违约责任，由市⼈社局给予通报批评、限期整改等处理；整改⽆效的，取消其定点；情节严重的，可提请有关部门予以处罚，对责任⼈给予⾏政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第⼀百⼆⼗⼆条⽤⼈单位不依法缴纳基本医保费的，按有关规定处理。对采⽤各种形式骗取基本医保基⾦的单位或个⼈，除追回骗取的基本医保基⾦外，提请有关部门对责任⼈依法予以处分或处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。代办机构管理不规范，不能认真履⾏协议，所管理的参保⼈员对其意见较⼤的，市⼈社局将依法处罚或取消其资格。

第⼀百⼆⼗三条参加基本医保的职⼯有下列⾏为之⼀的，市⼈社局除追回损失外，可给予通报批评，并可暂停其享受基本医保待遇，必要时，提请有关部门对责任⼈依法予以处分或处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。（⼀）向他⼈提供医疗保险证件，造成冒名顶替就医的；（⼆）与定点医疗机构医护⼈员合谋,虚开医疗费套取医保基⾦的;（三）伪造病历资料、医疗费票据，骗报医疗费的；

（四）违反基本医保政策、规定,性质严重或造成较⼤影响的。

第⼀百⼆⼗四条市医保中⼼⼯作⼈员有下列⾏为之⼀的，由市⼈社局追回⾮法所得，对责任⼈依法予以处分或处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（⼀）在医保管理⼯作中徇私舞弊，损公肥私的；（⼆）利⽤职权和⼯作之便索贿受贿，谋取私利的；

（三）违反规定，将基本医保基⾦挪作他⽤的。第⼗三章附则

第⼀百⼆⼗五条为解决企业职⼯医疗个⼈负担过重问题，根据《⽯家庄市市区城镇职⼯基本医疗保险实施⽅案》，本市市区具备经济承受能⼒的企业，可以为本单位职⼯建⽴企业补充医疗保险。企业补充医疗保险适⽤范围、基⾦的筹集、管理及使⽤办法按《⽯家庄市市区城镇职⼯企业补充医疗保险暂⾏办法》（附件五）执⾏。

第⼀百⼆⼗六条因突发性、流⾏性疾病和⾃然灾害等不可抗⼒因素造成的⼤范围急、危、重病⼈的救治医疗费，由市政府协调解决。

第⼀百⼆⼗七条职⼯⼯（公）伤、⽣育医疗费，由⼯伤、⽣育保险基⾦解决。在未参加⼯伤、⽣育保险之前，仍由所在单位按原资⾦渠道解决。

第⼀百⼆⼗⼋条本细则由市⼈⼒资源和社会保障局负责解释，⾃2009年12⽉26⽇起实施,有效期⾄2014年12⽉25⽇。本细则执⾏之⽇起，原市政办〔2000〕46号⽂件⾃⾏废⽌。附件：

1.《⽯家庄市市区城镇职⼯基本医疗保险急诊抢救病种⽬录》2.《⽯家庄市市区国家公务员医疗补助暂⾏办法》3.《⽯家庄市市区城镇职⼯⼤额补充医疗保险暂⾏办法》4.《⽯家庄市市区城镇职⼯意外伤害保险暂⾏办法》5.《⽯家庄市市区城镇职⼯企业补充医疗保险暂⾏办法》

附件1:⽯家庄市市区城镇职⼯基本医疗保险急诊抢救病种⽬录(共31种)⼀、呼吸系统（6种）1呼吸衰竭2肺性脑病3⼤喀⾎4张⼒性⽓胸5⾎胸6肺爆震伤

⼆、循环系统（7种）7急性⼼功能不全

8慢性⼼功能不全（三、四级）

9严重⼼律失常（阵发性室上速、阵发性室速、急性房颤及反复发作房颤、完全性房室传导阻滞、⾮阵发性室性⼼动过速、⼼房扑动、⼼室颤动、⼼脏骤停）10急性⼼肌梗塞11⾼⾎压危象12⾼⾎压脑病13⼼脏挫伤

三、消化系统（2种）14消化道⼤量出⾎15肝性脑病

四、内分泌系统（1种）

16甲状腺危象五、代谢疾病（1种）17糖尿病酮症酸中毒六、神经疾病（5种）18脑疝

19急性出⾎性脑⾎管病20急性⼤⾯积脑梗塞或脑⼲梗塞21癫痫（⼤发作、持续状态）22脑挫裂伤

七、理化因素所致（2种）23急性农药中毒（中度及以上）24⼀氧化碳中毒（中度及以上）⼋、其它（7种）25休克

26播散性⾎管内凝⾎27昏迷28脏器破裂29脏器穿孔30脏器梗阻31外伤⼤出⾎附件2:

⽯家庄市市区国家公务员医疗补助暂⾏办法第⼀章总则

第⼀条根据《国务院办公厅转发劳动保障部、财政部关于实⾏国家公务员医疗补助的意见的通知》（国办发〔2000〕37号），结合本市市区实际，制定本办法。

第⼆条国家公务员医疗补助（以下简称医疗补助）⽔平要与本市市区⽣产⼒发展⽔平和财政负担能⼒相适应，合理保证国家公务员医疗待遇⽔平。

第三条医疗补助基⾦专款专⽤、独⽴核算，按照收⽀平衡的原则合理使⽤。第⼆章实施范围

第四条医疗补助范围及对象包括：国家⾏政机关⼯作⼈员和退休⼈员；经⼈⼒资源和社会保障部或河北省⼈民政府批准列⼊依照国家公务员制度管理的事业单位的⼯作⼈员和退休⼈员；经中共中央组织部或中共河北省委批准列⼊参照国家公务员制度管理的党群机关、⼈⼤机关、政协机关、各民主党派机关、⼯商联机关以及列⼊参照国家公务员管理的其他单位机关⼯作⼈员和退休⼈员；审判机关、检察机关的⼯作⼈员和退休⼈员。

第五条医疗保险制度改⾰前享受公费医疗待遇的事业单位⼯作⼈员和退休⼈员，参照本办法实⾏医疗补助。具体单位由市⼈⼒资源和社会保障局、财政局共同审核。

第六条不享受医疗补助待遇的企、事业单位中的中科院院⼠、省管优秀专家、省级以上劳模、获得亚洲或世界冠军的运动员，在参加基本医疗保险的基础上享受医疗补助待遇。第三章医疗补助基⾦的筹集

第七条医疗补助基⾦的筹资标准为上年度在岗⼯作⼈员⼯资总额的65%。

第⼋条医疗补助所需资⾦由同级财政列⼊当年财政预算；原享受公费医疗经费补助的事业单位所需资⾦，仍按原资⾦来源渠道筹措，需财政补助的由同级财政在核定事业单位财政拨款时给予安排；对少数资⾦确有困难的事业单位，由同级财政区别不同情况给予适当补助。本办法第六条所列享受医疗补助待遇⼈员所需资⾦由职⼯所在单位解决，由市医保中⼼集中管理。第九条属于财政负担的医疗补助资⾦，由财政部门及时拨付给市医保中⼼；其他单位的医疗补助经费，由单位按⽉向市医保中⼼缴纳。

第四章医疗补助基⾦的使⽤

第⼗条医疗补助基⾦⽤于享受医疗补助对象的下列补助项⽬：（⼀）个⼈账户的补助;

（⼆）⼯作⼈员慢性病病种门诊医疗费和退休⼈员门诊医疗费的补助；

（三）基本医疗保险（以下简称基本医保）住院、急诊抢救病种、⽩内障超声乳化、丙型肝炎抗病毒治疗、特殊病病种门诊医疗费超过起付标准后个⼈⾃付部分的补助;

（四）超过基本医保统筹基⾦最⾼⽀付限额后的住院医疗费及急诊抢救病种、慢性病病种、⽩内障超声乳化、丙型肝炎抗病毒治疗、特殊病病种门诊医疗费的补助；

（五）基本医保住院、急诊抢救病种、丙型肝炎门诊抗病毒治疗、特殊病病种门诊医疗费起付标准的补助。

第⼗⼀条医疗补助基⾦⽤于个⼈帐户补助，⼯作⼈员以本⼈上年度⼯资总额为基数，按2%的⽐例划⼊本⼈个⼈帐户；退休⼈员以本⼈上年度退休⾦为基数，按1%的⽐例划⼊本⼈个⼈帐户。

第⼗⼆条⼯作⼈员患《⽯家庄市市区享受国家公务员医疗补助⼈员慢性病病种⽬录》（见附件）所列慢性病病种门诊医疗费，由医疗补助基⾦⽀付医疗费的起付标准按所就医医疗机构基本医疗保险⾸次住院起付标准执⾏。超过起付标准的部分，当年个⼈账户⽤完后，由医疗补助基⾦和个⼈共同负担，医疗补助基⾦⽀付90%，个⼈⽀付10%。

第⼗三条⼯作⼈员患慢性病病种，应经市医保中⼼认定，并在基本医保定点医疗机构选择⼀家作为本⼈的慢性病病种就医定点，⼀定⼀年不变。

退休⼈员在门诊就医，应在基本医保定点医疗机构选择⼀家作为本⼈的门诊就医定点，⼀定⼀年不变。

第⼗四条医疗补助基⾦⽀付退休⼈员门诊医疗费的起付标准按所就医医疗机构基本医疗保险⾸次住院起付标准执⾏，超过起付标准的部分，当年个⼈账户⽤完后，由医疗补助基⾦和个⼈共同负担，医疗补助基⾦⽀付90%，个⼈⽀付10%。

第⼗五条医疗补助基⾦⽤于基本医保统筹基⾦⽀付⾸次住院（含急诊抢救病种、丙型肝炎抗病毒治疗、特殊病病种门诊）医疗费起付标准的补助，为每年每⼈200元。

第⼗六条医疗补助基⾦⽤于基本医保统筹基⾦起付标准以上部分医疗费的个⼈负担⽐例补助，为5个百分点，但个⼈负担⽐例不得低于10%。

第⼗七条医疗补助基⾦⽤于超过基本医保统筹基⾦⽀付医疗费最⾼限额部分的补助，⼯作⼈员和退休⼈员均为由医疗补助基⾦⽀付90%。

第⼗⼋条每个结算年度医疗补助基⾦⽀付医疗费的最⾼⽀付限额为15万元。

第⼗九条定点医疗机构为参保职⼯使⽤医疗补助基⾦⽀付医疗费，所⽤药品应符合《河北省基本医疗保险、⼯伤保险和⽣育保险药品⽬录》，所采⽤诊疗项⽬应符合《河北省基本医疗保险诊疗项⽬范围》，所使⽤的医疗服务设施和收费标准应符合《河北省基本医疗保险医疗服务设施范围和⽀付标准》。第五章管理和监督

第⼆⼗条享受医疗补助参保⼈员的门诊医疗费，应个⼈负担的，由本⼈⽀付；应医疗补助统筹基⾦负担的，使⽤基本医保IC卡直接与定点医疗机构记账结算。

第⼆⼗⼀条因选定定点医疗机构条件所限，确需外检（治）、外购药品的，应经本⼈定点医疗机构核准，医疗费⽤由定点医疗机构报销。否则，在其他医疗机构门诊和药店就医购药的门诊医疗费，医疗补助基⾦不予报销。第⼆⼗⼆条市医保中⼼与定点医疗机构结算医疗费，参照基本医保医疗费结算办法执⾏。第⼆⼗三条市医保中⼼要严格执⾏有关规章制度，并建⽴健全各项内部管理制度和审计制度。

第⼆⼗四条财政部门要制定医疗补助基⾦管理制度，实⾏财政专户管理，监督检查分配和使⽤；审计部门要加强审计，确保医疗补助基⾦收⽀平衡。

附表:⽯家庄市市区享受国家公务员医疗补助⼈员慢性病病种⽬录⼀、呼吸系统（2种）1阻塞性肺⽓肿2慢性肺源性⼼脏病⼆、循环系统（5种）3慢性⼼⼒衰竭4慢性房颤5⾼⾎压病6冠⼼病

7⼼肌病（原发性）三、消化系统（3种）8消化性溃疡9慢性肝炎10肝硬化

四、泌尿系统（3种）11慢性肾⼩球肾炎12肾病综合征

13慢性肾功能衰竭（未达到透析程度）五、⾎液和造⾎系统疾病（4种）14再⽣障碍性贫⾎15⽩细胞减少症16⾻髓增⽣异常综合征17⾎⼩板减少性紫癜六、代谢疾病（1种）18糖尿病

七、内分泌系统（5种）19甲亢性⼼脏病20甲状腺功能减退症21⽪质醇增多症22原发性醛固酮增多症

23原发性慢性肾上腺⽪质功能减退症⼋、风湿性疾病（3种）24系统性红斑狼疮25系统性硬⽪病

26类风湿性关节炎（严重）九、神经系统（5种）27脑⾎管病28多发性硬化29震颤⿇痹30运动神经元病31重症肌⽆⼒⼗、精神疾病（1种）32精神分裂症

⼗⼀、其他疾病（3种）33结核34股⾻头坏死35慢性⾻髓炎附件3:

⽯家庄市市区城镇职⼯⼤额补充医疗保险暂⾏办法

第⼀条根据《国务院关于建⽴城镇职⼯基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号）和《河北省⼈民政府关于印发河北省建⽴城镇职⼯基本医疗保险制度总体规划的通知》（冀政［1999］12号），结合本市市区实际，制定本办法。

第⼆条本办法所称的⼤额补充医疗保险，是指⽯家庄市医疗保险管理中⼼(以下简称市医保中⼼)作为投保⼈，组织本市市区参加基本医疗保险职⼯集体向作为保险⼈的商业保险公司投保，参加基本医疗保险（以下简称基本医保）的职⼯（不含享受国家公务员医疗补助的⼈员）作为被保险⼈，超过基本医保统筹基⾦最⾼⽀付限额以上部分的医疗费，由保险⼈负责按保险协议履⾏赔付责任的商业医疗保险。

第三条⼤额补充医疗保险费的筹资标准为：45周岁以下参保职⼯每年每⼈48元、45周岁及以上参保职⼯每年每⼈60元。投保⼈根据当⽉被保险⼈⼈数，从被保险⼈个⼈账户中提取⼤额补充医疗保险费后向保险⼈缴纳。被保险⼈基本医保关系终⽌后，从次⽉起不再扣缴和划拨。

第四条按医疗保险的结算年度计算，被保险⼈的医疗费超过基本医保统筹基⾦最⾼⽀付限额以上的部分，由保险⼈赔付85%，个⼈负担15%。在⼀个结算年度内由保险⼈赔付医疗费的最⾼限额为14万元。第五条⼤额补充医疗保险的就医管理、赔付范围，按基本医保的有关规定执⾏。第六条⼤额补充医疗保险的医疗费结算年度与基本医保的结算年度⼀致。

第七条当被保险⼈医疗费超过基本医保统筹基⾦最⾼⽀付限额进⼊⼤额补充医疗保险⽀付范围时，投保⼈应通知保险⼈，被保险⼈就医应凭基本医保IC卡和病历本就医，定点医疗机构仍应按基本医保的有关规定对其诊疗情况作详细记录，但医疗费需由个⼈垫付。治疗终结后，凭全部病历资料、住院医疗费明细、医疗费收据及复印件、⼤额补充医疗保险索赔申请表、本⼈⾝份证、基本医保IC卡等，经投保⼈履⾏⼿续后向保险⼈索赔。保险⼈应在被保险⼈申报15⽇内核定赔付数额，并及时予以赔付。

第⼋条职⼯参加基本医保，应同时参加⼤额补充医疗保险，从参保下⽉起享受⼤额补充医疗保险待遇。

第九条⽤⼈单位及职⼯因不按规定缴纳基本医保费，导致⼤额补充医疗保险费不能按规定从个⼈账户中扣缴时，暂停享受⼤额补充医疗保险待遇。

第⼗条投保⼈可根据⼤额补充医疗保险的运⾏情况，与保险⼈协商，对保险费筹资标准、赔付标准和赔付办法提出调整意见，由市⼈⼒资源和社会保障局报市⼈民政府批准后执⾏。

第⼗⼀条投保⼈从被保险⼈个⼈账户中代扣的⼤额补充医疗保险费，应及时⾜额向保险⼈缴纳。⼤额补充医疗保险费的缴纳情况接受市审计局、市财政局监督。

第⼗⼆条保险⼈、投保⼈、被保险⼈发⽣有关⼤额补充医疗保险争议时，由争议⽅协商解决。协商不成的，可提请仲裁或向⼈

民法院起诉。附件4:

⽯家庄市市区城镇职⼯意外伤害保险暂⾏办法

第⼀条为保障本市市区参保职⼯意外伤害医疗，根据《⽯家庄市市区城镇职⼯基本医疗保险暂⾏办法》，制定本办法。第⼆条意外伤害保险是指参加基本医疗保险的城镇职⼯作为被保险⼈，由⽯家庄市医疗保险管理保中⼼(以下简称市医保中⼼)作为投保⼈，向作为保险⼈的商业保险公司投保团体意外伤害医疗保险（以下简称意外伤害保险），被保险⼈因意外伤害所发⽣的医疗费⽤，由保险⼈按规定赔付。

第三条意外伤害是指因遭受外来的、突发的、⾮本意的、⾮疾病的使⾝体受到伤害的事件。意外伤害主要包括：车祸、中毒、锐（钝）器伤、灼烫、冻伤、雷击、触电、酸碱等液体伤害、野兽或家禽袭击（注射疫苗除外）、碰撞伤、撞击伤、跌倒、坠落伤、坍塌、淹溺、⽕灾、辐射、爆炸等情形。

第四条意外伤害保险的保险期间为⼀年，保险年度按医疗保险年度计算（上年12⽉26⽇⾄当年12⽉25⽇）。意外伤害保险费由投保⼈与保险⼈协商确定，由投保⼈从⽤⼈单位缴纳的基本医保费中提取向保险⼈缴纳，每半年缴纳⼀次。

第五条被保险⼈因意外伤害（含意外伤害的后续治疗）在基本医疗保险定点医疗机构接受治疗（急诊和抢救除外），或在异地医疗机构接受治疗，均应在3个⼯作⽇内通知保险⼈。由于报案延迟致使保险⼈增加的勘查、检验等费⽤应由被保险⼈或受益⼈承担，但因不可抗⼒导致的延迟除外。

第六条被保险⼈因意外伤害在基本医疗保险定点医疗机构住院，或异地安置和常驻外地⼈员在异地医疗机构住院，经保险⼈认定，符合意外伤害保险⽀付范围的医疗费，按照基本医疗保险统筹基⾦⽀付医疗费的相关规定赔付。被保险⼈因违法、故意、从事⾼风险运动⽽造成的意外伤害除外。被保险⼈因意外伤害⽽发⽣的医疗费依法应由第三⽅赔付的除外。

第七条在⼀个保险年度内，被保险⼈由基本医疗保险和意外伤害保险⽀付医疗费两项合计的最⾼限额，执⾏基本医疗保险的最⾼限额，其中属于基本医疗保险统筹基⾦⽀付范围的，由投保⼈⽀付，属于意外伤害保险⽀付范围的，由保险⼈⽀付。超过最⾼限额部分，享受国家公务员医疗补助的⼈员由国家公务员医疗补助基⾦解决，⾮公务员由商业保险公司按⼤额补充医疗保险的相关规定赔付。

第⼋条保险⼈、投保⼈、被保险⼈发⽣有关意外伤害保险争议时，由争议⽅协商解决。协商不成的，可提请仲裁或向⼈民法院起诉。附件5:

⽯家庄市市区企业职⼯补充医疗保险暂⾏办法

第⼀条为解决企业职⼯医疗个⼈负担过重问题，根据《国务院关于建⽴城镇职⼯基本医疗保险制度的决定》（国发

〔1998〕44号）、《⽯家庄市⼈民政府印发〈⽯家庄市城镇职⼯医疗保险实施⽅案〉的通知》（市政〔2000〕64号）⽂件精神，制定本办法。

第⼆条本市市区具备经济承受能⼒的企业，可以为本单位职⼯建⽴企业补充医疗保险。

第三条企业上年度在岗职⼯平均⼯资总额⾼于本市市区上年度单位在岗职⼯平均⼯资总额的，必须为本单位职⼯建⽴企业补充医疗保险。其他有条件的企业，也应为本单位职⼯建⽴企业补充医疗保险。

第四条企业按本单位上年度在岗职⼯⼯资总额与退休⼈员基本养⽼⾦之和的4％提取补充医疗保险费。其中2个百分点向⽯家庄市医疗保险管理中⼼（以下简称市医保