配血输血记录单

呼伦贝尔市人民医院配血输血记录单

病历号 受血者姓名 性别（男/女） 年龄 血型 科别 病区 床号 输血性质：常规、

（此项申请医生填写） 供血者姓名 血型

库血号 供血者血袋条码： 粘贴条码

发给血液成分及血量： （单位） 复检血型结果（RhD）：

受血者血清对供血者红细胞：

交叉配血试验结果

供血者血清对受血者红细胞： 不规则抗体筛查结果： 其他检查结果：

复检者签字 ： 配血者签字： 发血者签字： 取血者签字： 发血时间： 年 月 日 上/下午 时 分

转输血血量： （单位）转输者签字： 转输时间： 年 月 日 上/下午 时 分

输血后反应：

注： 此表存入病历保存