交通运输企业安全生产标准化达标考评申请表 企业名称 经营范围 法人代表 注册时间 申请类别 主管机关 注 册 地 申请记录 申请等级 1.企业法人营业执照、经营许可证等 □ 2.企业基本情况和安全生产组织架构 □ 相关 附件 3.企业安全生产基本情况 □ 4.相关安全生产管理体系证书（证明）及近3年安全事故情况 □ 5.企业自评报告 □ 镇区交通主管部门意见 市局主管业务科室意见 市局达标办意见 备 注 （盖章） 年 月 日 （盖章） 年 月 日 （盖章） 年 月 日 有□ 年 月
说明：如有申请记录请在该栏填写最近一次申请时间。
附件2
交通运输企业安全生产标准化达标考评 申请表中需提交的5个“相关附件”
编写要求（供参考）
一、企业法人营业执照、经营许可证等
各所在企业应提供有效的营业执照、经营许可证等合法证件的复印件。复印件上由所在企业盖章，并签写“与原件相符”字据，以便考评组与原件核对后收取。
二、企业基本情况和安全生产组织架构 （一）企业基本情况
主要依据企业工商登记、经营许可范围，包括提供： 1.企业工商登记号； 2.注册资本（万元）； 3.法人代表； 4.法人电话；
5.经营范围（主营、兼营）；
6.场地规模（总占地面积，其中自有的占多少、租赁的占多少；办公、生产、停车等各占多少，单位：亩）；
7.办公地址（及邮政编码）； 8.资产总额（万元）；
9.年营业收入（万元）；
10.主要机械设备：运输企业、水运企业、港口码头企业应填写客货车（船）、港口大型设备设施；施工企业填写大型工程机械（台）；
11.企业员工总数（其中：运输企业应注明客、货驾驶；船舶注明船员人数；施工单位包括管理和施工人员数）；
12.安全管理机构：包括机构名称、安全管理人员总数，其中专职、兼职各多少个；
13.三年内获得区级以上荣誉情况，包括服务质量信誉考核等级等；
14.企业联系人、联系电话、传真、电子邮件（E-MAIL）。 以上项目可制表上报。 （二）安全生产组织架构
主要体现：企业成立安全生产领导机构，由企业第一责任人负责；其他各位领导按“一岗双责”分工情况；下设安全管理办公室；内设安全管理机构情况；企业内安全管理层级设置；安全部门管理人员（人数），其中专职、兼职各多少，应急管理机构和人员设置，形成安全生产保证体系。
三、企业安全生产基本情况
本项应分为三部分介绍企业安全生产的基本情况： （一）20×年以前企业安全生产主体责任落实情况 应介绍20×年以前的本企业安全生产管理情况（着重围绕以下内容：安全生产领导机构，安全目标责任制、安全生
产管理制度、安全生产教育以及安全生产考核及动态管理等各方面的情况）。
（二）认真组织开展企业安全生产标准化建设情况 主要提供20×年来企业抓安全生产标准化及开展各项安全生产专项整治情况（着重围绕以下内容：1.领导重视，认真贯彻；2.制定方案，细化指标；3.明确分工，落实措施；4.建立安全责任制，加强安全生产考核；5.完善安全管理制度，打牢安全生产基础；6.加强安全生产教育，增强安全生产责任意识；7.重视安全生产投入，提供安全保障；8.加强安全动态管理，认真排查事故隐患；9.完善应急机制，突出有效防范；10.重视安全文化，提升安全管理水平）。以上各方面应尽可能用数据和实例为主，全面提供安全生产标准化建设情况及取得的成效。
（三）下阶段工作目标
着重围绕达标之后继续以抓巩固、抓提升为目标，提出新的创建措施；并且要围绕三级达标考核中扣分项目的整改及管理上薄弱环节的改进提出新措施。
四、相关安全生产管理体系证书（证明）及近3年安全生产事故情况
（一）相关安全生产管理体系证书（证明）。可提供已取得相关机构颁发的安全生产管理体系证书（证明），申请免于考核的，应上报市交通运输局达标办确认；其他相关证书可作为资料提供，不得免于考核。
（二）近3年安全生产事故的情况。今年应达标企业应如实提供企业2011年以来的生产安全事故（含生产事故、工伤事故、污染事故）情况，无发生安全生产事故的，也应如实提供近3年本企业无发生安全生产事故的文字说明，盖章后报考评组。
五、企业自评报告（含“千分制”自评表）
企业自评报告应做好三件事：一是企业要以正式文件，向所在镇区申请及验收考评，表明本企业已通过创建、完成自评，目前已具备验收条件，请求考评机构予以考核验收；二是要认真回顾，写一份本企业20×年以来认真组织开展企业安全生产标准化建设情况小结，围绕标准化建设考评指标中16项的内容，归纳总结出工作成效及得分情况，写出特点和特色；三是应附上本企业安全生产标准化考评自评表（千分制考评表）。
以上五个附件材料应由企业提供，一式3份，及时上报所在各镇区基层分局，由所在辖区基层分局初审把关，市交通运输局业务主管科室复查，以便在考评时确保档案完整和验收质量。
附件3
交通运输企业安全生产标准化
考评结果汇总表
被考评单位： 企业经营类别： 考 评 结 果 考 评 项 目 备 注 标准分 自评分 考评分 1 安全目标 2 管理机构和人员 3 安全责任体系 4 法规和安全管理制 度 5 安全投入 6 装备设施 7 科技创新与信息化 8 队伍建设 9 作业管理 危险源辨识与风险10 控制 11 隐患排查与治理 12 职业健康 13 安全文化 14 应急救援 15 事故报告调查处理 16 绩效考核与持续改 合 进计 1000 被考评单位 （盖章） 意 见 年 月 日 拟达标等级： 考评组意见 考评员签字 级 年 月 日 注：1.本表由考评组针对考评企业实绩汇总；
2.本表一式四份，被考评企业、所在辖区基层分局、考评机构、市交通运输局达标办各存一份。
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