团队名称 所在学院 指导 老师 姓名 姓名 团队组成 队员 情况 实践服务时间 实践服务地点 年级专业 专业/职务 政治面貌 联系电话 联系电话 实践服务内容 1
预期实践成果 经费预算 学院团委意见 签 章 年 月 日 签 章 年 月 日 校团委意见 填表说明 :
1．“团队名称”要突出主题和活动内容。
2．“团队组成”一栏内填写有关人员的姓名、单位和职务。教师身份填写格
式为“XX学院XX（职务）”；学生身份填写格式为“XX学院XX级XX(学
历)生”。 3．“实践服务时间”一栏内填写初步的实践活动起止日期。格式为“XX月XX日至XX月XX日”，社会实践时间不少于10天。 4．“实践服务地点”一栏内填写活动的具体地点。格式为“XX省XX市XX企业或XX县XX村” 5．“实践服务内容”一栏内填写活动的主要行程和内容。
6．“预期实践成果”一栏要注明本团队计划实现的实践目标和成果。 7．经费预算一栏要列出各主要费用的预算。
共青团河南大学委员会制
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