管理
张振成gssqwsfwzx@126.com钢山社区卫生服务中心第一部分：重性精神疾病患者
的健康管理内容和程序
张振成gssqwsfwzx@126.com钢山社区卫生服务中心重性精神疾病
精神疾病是指在各种生物学、心理学以及社会环境因素影响下，大脑功能失调或紊乱，导致认知、情感、意志和行为等精神活动出现不同程度障碍为临床表现的一组疾病。其中，重性精神疾病是指临床表现为幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。
服务对象
辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。
本辖区内有固定居所，并且连续居住时间在半年以上的患者。精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等。
社区管理的目的是提高患者对治疗的依从性，减少病情复发，减少肇事肇祸，促进患者的社会功能康复，从而降低精神疾病造成的家庭和社会负担，促进社会和谐。
（一）患者来源
1. 确诊病例：出院病例通知
精神卫生医疗机构在征得患者本人或监护人同意并签
署《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》（表1-3）后
每月定期将《重性精神疾病患者出院信息单》（表1-4）复印件交至本级精防机构
精防体系将出院信息单复印件逐级转至患者居住地的社区卫生服务中心或乡镇卫生院
社区或乡镇精防医生开展相关建档、随访工作；应提醒并督促患者定期到精神卫生医疗机构复诊。
2.疑似病例
线索调查，使用《行为异常人员线索调查问题清单》疑似患者情况填入《报县级精防机构。
重性精神疾病线索调查登记表》，
精神专科诊断与诊断复核。在征得监护人同意后，县级精防机构，组织诊断或复核诊断
3.患者报告
发现有危及自身或他人生命安全或严重影响社会秩序
者为疑似精神疾病患者时，应报警，警察送诊。明确诊断后24小时之内通知监护人或近亲属。
（二）社区管理治疗患者纳入
符合上述条件
征得患者本人或者监护人或近亲属同意并签署《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》
按要求建立或补充患者<居民个人健康档案》按时将患者的相关信息录入国家重性精神疾病信息管理系统
（三）社区管理和治疗内容
1. 危险体征检查
嗜睡或昏迷吞咽困难呼吸困难
心慌气短抽搐高热伴肌强直
多有躯体疾病所致，也可能是严重的药物不良反应所致。
2. 危险性评估
0级：无符合以下1-5级中的任何行为。
l级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制制止。3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。
4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀。
5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。
所有患者均应进行危险性评估
3.危重情况处置
询问和检查
有无出现暴力、自杀自伤等危险行为有无出现以及急性药物不良反应
有无出现严重躯体疾病。
若有，对症处理后立即转诊
3.分类干预
检查评估
精神症状自知力工作和社会功能药物不良反应
躯体疾病情况、饮食和睡眠状况
病情稳定患者病情基本稳定患者病情不稳定患者常见的精神症状
幻觉妄想
思维联想障碍
情感障碍
意志行为障碍
思维疲乏情感淡漠意志缺乏注意障碍
重性精神疾病患者的社会功能状况评估
良好
个人生活料理
料理个人起居、饮食、卫生等，病前或正常人无明显差距
接近病前水平或正常人
一般
较差
料理个人起居、饮食、不能料理个人起居、饮食、卫生等，虽不如病前卫生等，需要反复督促，或正常人，但在督促甚至在帮助下才能完成。下可以完成。虽然比病前稍差，但尚能独立完成简单家务
仍能从事原来的劳动/工作，但能力下降，或能较好地完成比原来简单的劳动/工作。学习效果下降，但尚能坚持。
能力下降，但尚能与外界保持一定联系。
基本不能参与家务劳动，或在反复督促下才能从事简单家务，或完成的质量不能令人满意。
完全不能从事原来的劳动/工作，甚至比原来简单的劳动/工作也不能完成。不能学习或学习效果很差。
家务劳动
生产劳动及工作病前水平或正常人
学习新知识及技能
社会人际交往
接近病前水平或正常人
接近病前水平或正常人
很少或基本不与别人交往。
（a）病情稳定者
病情稳定患者：指危险性评估为0级，且精神症状基本消
失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，无严重躯体疾病或躯体疾病稳定，无其他异常的患者。
要求：基层医疗卫生机构继续执行上级医院制定的治疗方案，3 个月时随访。（b）病情基本稳定者
指危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差的患者。
干预要求（基层医疗卫生机构医生实施）
可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量调整过一次剂量后，可连续观察2周必要时与患者原主管精神科执业医生联系
若患者症状稳定或比上次已有好转，可维持目前治疗方
案，3 个月时随访
转诊处理：
若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访
转诊情况。
（c）病情不稳定患者
病情不稳定患者，指危险性为3～5级，或精神病症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病的患者。
要求：基层医疗卫生机构对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神科执业医师、居委会人员、民警的共同协助下，进行系统、规范治疗，1-2周内随访。
4.实验室检查和其他要求
随访时对患者及其家属进行健康教育、康复指导、心理支持和帮助。
每年应至少进行1 次躯体健康检查
一般体格检查、血压、体重、血常规（含白细胞分
类）、转氨酶、血糖、血脂、心电图有条件的地区建议增加尿常规、血脂、眼底、大便潜
血、B超等项目。
有条件的地方建议增加随访次数和工作内容。
（四）记录和上报
对确诊的、在家居住的患者建立\"居民个人健康档案\"和《重性精神疾病患者个人信息补充表》；按规定分类随访干预登记患者，填写《重性精神疾病患者随访服务记录表》和《重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表》。随访中，发现患者死亡，或者外出打工、迁居他处、走失等，或者连续3次未访到，基层医疗卫生机构应填写《重性精神疾病失访〈死亡）患者登记表》（表1-6）。
基层医疗卫生机构及市级精防机构按照《国家重性精神疾病基本数据收集分析系统管理规范（试行）》的具体要求进行患者信息网络报告。
1.记录和网络报告（村医）
要求：确诊、在家居住患者建立《居民个人健康档案》和《重性精神疾病患者个人信息补充表》
按规定分类随访干预登记患者，填写《重性精神疾病患者随访表》
2.记录和网络报告
随访中，发现患者死亡、外出打工、迁居他处、走失等原因，或者连续3 次失访，基层医疗卫生机构应填写《重性精神疾病失访（死亡）患者登记表》,每月定期上报县级精防机构。
应每3 个月定期将基础管理患者的随访情况填报《重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表》
，上报县级精防机构。（五）应急医疗处置
突发重性精神疾病，或重性精神疾病患者病情急剧变化
已经出现或可能出现对自身的伤害（自杀、自伤行
为），
或者对他人造成伤害、对财物造成重大损失、严重扰乱社会治安等（危害社会行为）
或者出现严重药物不良反应，需要通过应急医疗处置及时采取干预措施，以避免伤害和损失的发生或者减轻伤害和损失程度。
应急医疗处置程序：
在精神卫生医疗机构对患者实施应急医疗处置之前，患者家属或者监护人应在《重性精神疾病应急医疗处置知情同意书》（表1-8）上签字同意。
应急医疗处置知情同意书不能及时送达患者家属或者监护人时，由在现场履行公务的公安机关人员签字证实。
应急医疗处置原则：
合理：应急医疗处置判断要准确，方法要恰当，严格遵循相关的法律法规。
及时：工作人员应该及时赶到现场，采取干预措施，尽可能缩短造成伤害和损失的时间。
安全：采取的一切处置措施，均旨在保护患者、家属、周围人群以及实施应急医疗处置的医疗人员的人身安全；保护公共和私人财物；必要时应联系当地公安机关协助。
《重性精神疾病患者个人信息补充表》
填表说明
对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时，要及时修订。
监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。
监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。
初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。
既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。
既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。
《重性精神疾病患者随访服务记录表》
填表说明
1.目前症状：从上次随访到本次随访期间发生的情况2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力
自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗
自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病
态表现的能力
自知力缺失：患者否认自己有病
3.
患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。
轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。
肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。
肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。4.
实验室检查：记录最近一次（3个月内）的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。
服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
5.
6.
7.
8.
药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。
此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。
是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。
用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。
10.康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。
11.下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。
9.
《重性精神疾病失访（死亡）患者登记表》
填表说明
填报单位：社区卫生服务中心、乡镇卫生院
报表时间：每月报报送单位：县级精防机构失访原因选项：①死亡
③迁居他处④走失⑥其他（请说明）
②外出打工⑤连续3 次失访
死亡原因选项①躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。②自杀（选适合项目，其他请具体说明）：自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。
③他杀（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物.、农药、灭鼠药、其他）、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。④意外（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。⑤并发症粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。⑥其他（请说明）
《重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表》
填报单位：精神卫生医疗机构
填报时间：每季度
报送时间：每年日以前
报送单位：当地县级精防机构
4 月、7 月、10 月和次年1月15
村卫生室（站）、村医职责
1、协助社区卫生服务中心开展重性精神疾病患者的线索调查、登记、报告和患者家庭成员护理指导工作。
2、协助精神卫生医疗机构开展重性精神疾病患者应急医疗处置。
3、定期随访患者，指导监护人督促患者按时按量服药，督促患者按时复诊。
4、参与重性精神疾病防治知识健康教育工作。5、报表：《重性精神疾病患者个人信息补充表》
《重性精神疾病患者随访表》
镇卫生院职责
1、协助上级卫生行政部门及精神卫生医疗机构开展村医重性精神疾病防治知识培训，并对其工作进行绩效考核。2、承担重性精神疾病患者信息收集与报告工作，开展重性精神疾病患者线索调查并登记、上报县级精防机构；登记已确诊的重性精神疾病患者并建立健康档案。
3、在精神卫生医疗机构指导下，定期随访患者，指导患者服药。
4、向精神卫生医疗机构转诊疾病复发患者。
5、报表：《重性精神疾病失访（死亡）患者登记表》《重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表》
重性精神疾病管理工作用表流程
村、居委会：表1-2《居民个人健康档案》
附表1《重性精神疾病患者个人信息补充表》附表2《重性精神疾病患者随访表》
镇、街道：表1-5《重性精神疾病失访（死亡）患者登记表》
表1-6《重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表》
县（县级市）：表3-1《重性精神疾病管理治疗基本情况年度报表》
表3-2《重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度
报表》
表3-3《重性精神疾病管理治疗年度进度报表》
地级市：同县，汇总上报省
四、重性精神疾病管理和治疗的考核
（六）考核
所有登记在册确诊重性精神疾病患者数1.重性精神疾病管理率100%辖区内15岁及以上人口总数患病率每年规范管理的确诊重性精神疾病患者数100%2.重性精神疾病规范管理率所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数3.重性精神疾病规范管理率每年规范管理的确诊重性精神疾病患者数100%所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数1.行政和业务考核
行政督导检查：《重性精神疾病管理治疗工作督导检查表（卫生行政部门用）》业务督导检查：《重性精神疾病管理治疗工作督导检查表（业务部门用）》
第二部分：重性精神疾病患者
管理适宜技术
张振成gssqwsfwzx@126.com钢山社区卫生服务中心一、药物治疗
精神药物
抗精神病药物抗抑郁药物情感稳定剂
镇静催眠剂
1.抗精神病药物的使用原则
2. 抗精神病药物的选择
3. 抗精神病药物的使用方法4. 换药的方法
5. 抗精神病药物常见不良反应及其处理
锥体外系反应乏力、贪睡内分泌失调心悸、口干、便秘等
二、心理康复
1.心理康复原则
1.1 充分尊重病人，与它们建立平等、和睦、协作的关系，给病人以感情上的支持，取得他们的信任与配合。
在充分了解患者的病情，注意其病态心理的同时，更要注意发现患者自身的积极因素，并采取尽可能地采取措施加以增强和扩展。
了解患者与其家庭、社会相处中存在的问题，对他们失去平衡的状态做客观的分析，并给予正确的指导，设法使之回复正常。
注意引导患者积极介入心理康复的全过程。
2.心理康复的方法1）支持性心理治疗2）认知疗法3）行为治疗
3.心理康复的程序
1）了解患者的需要，这是问题解决的首要环节。2）分析患者都需要，不同患者在不同时期都会有不同的需要。
3）提出解决问题的方法，这是决策阶段，也是运用专业知识来解决具体问题的关键步骤。4）心理康复的实施，这是行动阶段。5）心理康复的效果评价。
三、家庭的康复指导
1.改善家庭态度和行为1.1 尽快就医1.2 接受现实
1.3 了解精神病的知识
1.4 习惯于同精神病患者打交道
同患者打交道的技巧
讲话要缓慢、平和、内容明确，如果要向他提出问题，或吩咐他做事，每次只能说一件事。一下子说好几件事，就会使他们无所适从。
讲话的态度要专注而亲切，即使他看来注意力分散，也不要忽视他。
经常用语言和行动来表现你对他的关爱，有时也可以谈谈对童年生活的回忆，或许可以创造一个比较愉快的气氛。
不论他在生活和工作中，有了多么微小的进步，都要充分地加以鼓励，借此重建患者的自尊。尽量避免抱怨和责备。
对于患者明显脱离现实的想法，不要试图去说服他，更不要同他争辩或嘲笑他们，这样做不仅干事无补，反而会招来麻烦。
培养患者更多的兴趣和爱好，适当地为患者提供社交的机会，并鼓励他表达自己的喜怒哀乐。
在同患者充分协商的基础上，为患者制定一个生活日程表。
2.保障患者的安全
1）患者居住的环境中不能有危险品2）保管好精神药物3）注意观察病情变化4）关心爱护患者
3.帮助患者服药，提高服药依从性1）药物的保管
2）服药时注意每次服药前，由家属按医嘱准备好药物，注意核对药名、规格、剂量，然后看病人当面服下。
3）患者拒绝服药的对策
4）家属要随时观察患者服药后的效果，有无不良反应。
4.日常生活护理1）饮食、睡眠2）心理支持3）鼓励参与
5.帮助患者恢复自知力1）要主动涉及症状
2）谈话时语气要平等，以商量、讨论的方式同患者交换看法，避免说教
3）谈话要自然，要以现实生活中的事情为素材4）掌握说话的分寸
5）对患者的每一个症状都要进行分析。
6.家庭康复训练7.预防复发复发先兆
1）自知力动摇2）睡眠障碍
3）生活能力变化
4）工作或学习效率下降5）性格改变6）躯体不适
7）出现原来发病时的异常表现
预防复发的措施1）坚持服药
2）识别复发的早期的“预警症状”3）正确处理社会心理应激因素4）有效和便利的求助策略5）保持良好的社会角色6）避免使用非法药物
8.降低自杀风险自杀的高危因素：①严重的精神疾患；
②有自杀观念或自杀企图史；③有抑郁、绝望情绪；
④病前工作能力强、智商高；⑤男性；
⑥自尊心过强；
⑦有酒与药物滥用史；⑧有自杀家族史。
9. 患者发生意外时的对策1）外伤出血
2）服毒患者的服毒方式以大量吞服抗精神病药物最为常见。
3）吞咽困难并造成窒息4）正在发生暴力行为
四、其他康复措施
1.技能训练：内容
①服药；②休闲娱乐；③个人仪表和卫生；④钱财管理；⑤良好的会谈；⑥使用交通工具；⑦待客与约会；⑧准备食品；⑨保持生活环境整洁；⑩外出购物与遵守社会规范等。
步骤
训练前的评估制定训练目标
训练操作、行为矫正、情景模仿、示范指导、作业练习等。实际运用技能保持
2.治疗
1）音乐治疗2）舞蹈治疗3）影视治疗4）体育活动5）简单作业训练6）工艺制作7）职业劳动训练
3.职业康复
1）工作技能评估2）工作适应性训练3）职业技能训练4）庇护性就业5）过渡性就业6）工作安置7）职业保持
五、双向转诊
原则
确保患者的安全和有效治疗；尽量减轻患者的经济负担；
最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优
势和协同作用。
初诊转出
首次发病的患者，只要确诊为重性精神疾病，就应该转到专科医院，有利于争取得到早期系统的彻底治疗；
患者病情特殊，严重影响他人或自身安全，冲动、伤人、毁物行为；
有严重消极厌世情绪；
拒绝服药，不听家人劝阻和管到处乱跑或木僵状态；
病情明显，但患者坚决拒绝治疗，长期延误有恶化的可能；患者神志不清、抽搐或合并脑炎、肝炎、心脏病等躯体疾病，在社区治疗有困难。
家庭中无人监护照顾。
复诊转出
重性精神疾病急性期；
兴奋、冲动、有伤人和毁物行为，影响到周围社区的
人身、财产安全；有自杀观念和行为；
在社区维持治疗过程中病情复发、症状加重或拒绝治疗；
出现药物副作用难以在家维持治疗；患者及家属不愿意在社区治疗。
转入（向专科医院转向社区医院）
●诊断明确；●治疗方案确定；
●处于缓解期和恢复期的患者。
六、重性精神疾病患者管理工作程序、常见问题及解决办法
1. 社区精神病防治机构及人员的职责
1）承担重性精神疾病患者信息收集与报告工作。2）在精神卫生医疗机构指导下，定期随访患者，指导患者服药，向患者家庭成员提供护理指导。3）协助精神卫生医疗机构开展重性精神疾病患者应急医疗处置。
4）向精神卫生医疗机构转诊疾病复发患者。5）参与重性精神疾病防治知识健康教育工作。
2.患者及其家属拒绝接受社区精神病防治服务的对策
耐心做好解释工作
与患者及其亲属建立良好的关系
以患者及其家属容易接受的服务方式来消除他
们的顾虑
3.易肇事肇祸患者的处理和社区管理
易肇事肇祸患者是指有可能发生危及他人或自身安全的行为，或对社会治安产生严重影响的重性精神疾病患者。在以下患者中容易发生：●以前曾经发生过肇事肇祸行为，目前病情仍不稳定的患者。
●现在病情严重、管理困难，有易肇事肇祸迹象的患者
●曾因精神病肇事肇祸而被收治疗入院，近期刚出院，病情有可能反复的患者。
处理
3.1 做好随访工作，准确、及时地掌握易肇事肇祸患者的线索。3.2 与精防机构、公安保持密切联系，以便随时对易肇事肇祸患者采取有效的治疗监护。
3.3 对需要由精神病专科医院收治住院的患者，要会同有关人员（如民警、居委会精神病防治管理干部）上门通知其他监护人，督促并协助他们在限定期内将病人护送到医院治疗。对极个别不愿配合住院的患者家属，要坚持原则，耐心做好说服教育工作，必要时应建议公安部门强制收治。
3.4 可以就地监护的患者，通知其监护小组负起监护责任，加强对患者的监护，严防发生意外。
3.5 易肇事肇祸患者应该是社区医生的重点随访对象。要加强对这类病人的家庭访视和社区治疗，用药要确保有效，并应向监护人交代清楚有关注意事项，一旦发现患者抗拒管理、拒绝服药治疗或有其他肇事肇祸迹象，要尽快将病人送入精神病专科医院治疗。3.6 对已经肇事肇祸患者，要保护现场，在通知公安机关的同时，还应该立即通知当地精神病防治办公室，争取他们到现场对事件进行处置。如果事情紧急，或病人正在肇事过程中，急需要立即控制时，应在考虑到患者的周围人安全的前提下，设法转移患者注意力，公安干警将病人制服后，并迅速送往精神病专科医院治疗。若路途遥远，为保证护送途中的安全，可先行注射镇静药，待患
4.处理好精神疾病管理工作和其他工作的关系1）合理安排各项工作2）工作有机结合
3）保持岗位工作的相对稳定
5.社区医生在随访中的注意事项
1）根据病情，定期访视病人，并做好随访记录，发现病人有复发的征兆时，要及时采取有效措施。2）督促病人坚持服药治疗，对于病情不稳定需要转诊的患者，社区医生督促并协助其转诊就医。3）每次随访随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。
4）监管病人，指导康复。
5）对给出转诊建议的患者，社区医生要督促患者及时到上级医院就诊，这种情况下的随访并不一定要求患者前来社区卫生服务机构就诊，医生能与患者或家属取得联系，督促患者转诊即可。
谢谢!
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