会 诊 单（□普通 □急）
门诊号
会诊地点： 科 床 住院号 姓名： 性别： 年龄： 申请日期： 年 月 日 时 分 简要病历： 辅助检查结果： 初步诊断： 请求会诊目的： 此致 科 医师 申请会诊者： 科 医师 会诊记录及建议： 到达申请会诊科室日期： 年 月 日 时 分 会诊医师签名：
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