１４２ 世界最新医学信息文摘２０１３年第１３卷第５期 ・临床研究・ 浅谈临床子宫肌瘤的多种治疗方法 （内蒙古自治区乌兰察布市察右中旗妇幼保健所主治医师，内蒙古乌兰察布０１３５５０） 葛兰 摘要：子宫肌瘤的治疗有多种方法：有药物治疗，开腹手术，内窥镜手术，介入治疗，聚焦超声治疗等等。各种治疗 方法的利弊，适应症和禁忌症有所不同。为了选用更有效、更安全、更适用的治疗方法，以及对新疗法更好的了解研究， 对不同治疗方法的优缺点进行对比与评价。 关键词：子宫肌瘤；治疗；方法 中图分类号：ＲＴｌ１．７４ 文献标识码：Ｂ ０ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１－３１４１．２０１３．０５．０９９ 口开宫颈筋膜，深度约３～５ｃｍ，向上牵拉子宫，分离宫 引言 我是察右中旗妇幼保健所的一名妇科大夫，根据临床 颈，筋膜层与肌层间隙达宫颈外口，剪除子宫，不切断子 接触和体验育龄妇女的两癌筛查，发现患子宫肌瘤的妇女 甚多（根据多年的临床经验），子宫肌瘤是女性生殖器最常 见的良性肿瘤，确切病因尚不明确。根据肌瘤与子宫肌壁 的关系可分为肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤、粘膜下肌瘤。肌 瘤有恶变的可能，即肉瘤变性极少见。国内资料报道恶变 率为０．４％～０．８％。常见临床表现：月经增多、腹部包块。 在治疗上，从传统的开腹手术发展到内窥镜手术，介入治 疗，近年发展到聚焦超声波治疗，针对诸多子宫肌瘤病例， 总结出子宫肌瘤的几种治疗方法，下面我将这些治疗方法 进行阐述，说不定对临床大夫有一点帮助和启示。具 体方法如下。 一一宫骶韧带，主韧带。因此，完整保留了盆底结构，保障阴 道完整供血系统，所以性生活质量不受影响。具有操作方便， 出血少，手术时间短，恢复快等优点，但对内生殖器官有 恶变或可疑恶性病变的患者不宜采用…。当今人们越来越注 重生活质量，其中性生活是影响夫妻感情的重要因素，因此， 选用筋膜内全子宫切除术，故筋膜外全子宫切除术更为合 适。 ２－２＿２ 阴式子宫切除术 ｌ药物治疗 雄激素可对抗雌激素，常用丙酸睾丸２５ｍｇ肌注，每回 是一种传统的手术，过去仅限于子宫小于如孕８ｗ的子 宫肌瘤，无盆腔粘连者。随着阴式手术技术及器械不断改 进，提示，已有多篇报道对子宫增大如孕１２—２０ｗ也可通 过阴道Ｊｌ￣，Ｎ切除。叶明等 报道８Ｏ例大子宫（子宫增大如 孕１０ ２０ｗ）全部经阴道切除成功。术中采用子宫对半切开， 总量不超过３００ｍｇ，以免引起男性化。促性腺激素释放，激 素激动剂（ＣｎＲＨｅ）可抑制垂体、卵巢功能，导致卵巢性 激素下降至近似绝经期，药物治疗有一定的效果，但停药 后肌瘤会继续长，药物不宜长期应用，有副作用，且只适 用于子宫肌瘤小于如孕２个月大患者。 ２手术治疗 ２．１子宫肌瘤剔除术 术式有两种：经腹部或经阴道手术。大部分子宫肌瘤剔 除术采用开腹直视下剔除，近年开展了经阴道手术。任玉 环等” 报道，采用经阴道子宫肌瘤剔除术改良术式。即将 阴道内前壁进腹人路由宫颈部半环形切口改为阴道壁纵向 切口，可延长进腹切口至尿道下沟，可适用于肌瘤大于６ｃｍ 的患者，扩大了手术适应症。静腹部和经阴道术式的利弊； 经腹部手术视野清楚，容易操作，不易损伤临近器官，但 腹壁有疤痕，不美观；经阴道手术损伤少，出血少，恢复快， 体表不留疤痕，但视野小，操作相对困难。较大肌瘤难以 手术。子宫肌瘤剔除术优点：损伤少保留子宫、保留生育 能力，故适用于年龄小于４０岁未婚或已婚未育患者。缺点： 术后有复发的可能。 ２．２．１腹式子宫切除术 子宫切除术已有近百年历史，目前子宫肌瘤行子宫切除 术仍以经腹手术为主。有子宫次全切除术，筋膜外全子宫 切除术，筋膜内子宫切除术等术式。子宫次全切除术保留 宫颈，可致子宫颈残端癌，目前少用；筋膜外全子宫切除 术，切断了子宫骨区韧带，主韧带，切除了全部宫颈组织， 故适应广，不但适用于子宫良性疾病，也可用于宫颈原位 癌，子宫内膜原位癌及内膜癌Ｉａ期，疑子宫肌瘤恶变更适用， 但有损伤大，出血多，术后恢复慢等缺点；筋膜内全子宫 切除术，自处理园韧带到子宫血管结扎同筋膜外全子宫切 除术，只是处理血管后在子宫血管切缘口０．５ｃｍ，做环形切 肌瘤剜除，子宫分碎术等方法，子宫体积减少后从阴道切 除子宫。阴式子宫切除术不开腹，具有损伤少，术中出血少， 术后恢复快，体表不留疤痕等优点，但腹部有手术史及盆 腔粘连不宜选用，由于操作空间小，与腹式手术相比操作 困难。手术者的手术熟练程度是影响手术效果的重要因素。 因此，不应盲目追求阴式子宫切除术。 ３内窥镜治疗 官腔镜手术是指运用各种能源如单极电、双极电、电凝、 激光或微波等在宫腔镜下治疗子宫粘膜下肌瘤的一种方法。 通过官腔镜看清宫颈管和宫腔情况，故手术彻底，简便， 几乎无损伤，能保留子宫。但也有并发症，子宫穿孔是常 见并发症，临床上最常见电切割术，其次是激光，滚球电 极较少引起子宫穿孔。子宫粘膜下肌瘤剔除术和全子宫切 除术。成九梅等 认为腹腔镜子宫肌瘤剔除术中，采用线 圈套扎法较缝合法更安全，操作更简便。 通过临床观察，证明腹腔镜下复杂子宫肌瘤剔除术的可 行性。曾有报道，腹腔镜全子宫切除术优于腹腔镜辅助子 宫切除术。总之，腹腔镜手术具有创伤小，出血少，痛苦 轻、恢复快的优点，但易发生大血管损伤，邻近器官的损伤， 术后腹腔出血等并发症。不适用于大肌瘤（大于７ｃｍ）多发 肌瘤、宫颈肌瘤患者，此种手术难度较大，操作技巧较强 的一种术式，手术者的技术水平及适应症的选择是手术成 功的关键。 ４子宫动脉栓塞【ＵＡＥ） 子宫动脉栓塞是血管性能治疗的一种。其手术方法：在 右侧腹肌沟韧带中点下０．５ｃｍ腹动脉处，采用ｓｅｉｄｉｎｇｅｒ技 术穿刺，穿刺成功后用４—５Ｆｃｏｂｒａ，导管通过造影，超选择 插入双侧子宫动脉，行ＰＳＡ造影，显示子宫动脉，子宫肌 瘤供应血管，确认后予栓塞剂（新鲜明胶海绵颗粒、聚乙 （下转第１ ４４页） １４４ 世界最新医学信息文摘２０１３年第ｌ３卷第５期 ２．２．１ 病例组配偶组及对照组结果比较 表２结果显示，病例组在总症状均分，躯体化，抑郁， 焦虑，敌意，恐怖及其他因子 得分显著高于对照组。在强迫，人际关系敏感，偏执， 精神病因子得分无显著性差异。配偶组在总症状均分，躯 体化，强迫，抑郁，焦虑，敌意，恐怖及其他因子得分显 著高于对照组，在偏执，精神病因子得分与对照组无显著 性差异。病例组与配偶组在总症状均分及各因子比较无显 著性差异。 ２．２．２病例组中担心组与非担心组病人结果比较 担心组病人在焦虑因子（０．６３＋一０．４３）抑郁因子（０．５７ 因子＋一０．５１）显著高于非担心组（焦虑因子０．３３＋一０．４５， 抑郁因子０．３０＋一０．３７，尸＜０．０５）。总症状均分及其余各因 子分两组比较无显著性差异。 ３讨论 本问卷的结果表明：不同的人对同一心理应激事件的反 应是不同的。对ＰＣＩ和ＰＴＣＡ担心的病人较不担心的病人在 术前更多地表现焦虑和抑郁。因此，ＰＣＩ和ＰＴＣＡ术前的心 理健康疏导应针对那些担心和焦虑的病人，对其焦虑和担 心的问题给予耐心细致的解释，并介绍其与已做过手术的 病人交流；对严重抑郁和焦虑的病人在手术前一天晚上临 睡时服用小剂量的安定剂，或做放松训练尤为重要。 参考文献 ［１］第一届全国内科学术会议心血管专业组，关于冠状动脉性心脏病 命名及诊断标准的建议，中华内科杂志，１９８１，４，２５３． ［２］王征宇．症状自评量表（ＳＣＬ一９０），上海精神医学，１９８４，７３— ７４ （上接第１ ４２页） 烯醇颗粒、海藻敏钠微粒等）注入子宫动脉，再行ＤＳＡ造 影，检查栓塞是否完全，拔出导管，穿刺部位加压包扎。 治疗后的结果是阻断肌瘤血液供应，使肌瘤坏死吸收、纤 维化等。刘平等『４ 指出子宫肌瘤的血供来源于子宫动脉，而 子宫肌瘤的血管网可分：外层血管网和内层血管网。外层 血管网位于肌瘤表面假包膜层内层血管网，其位于肌瘤内 部的致密血管网。ＵＡＥ适应症的选择是根据肌瘤内血流量 的程度分类确定，可适应于粘膜下肌瘤，肌壁间肌瘤，体 积较小的浆膜下肌瘤。其中粘膜下肌瘤是最好的适应症， 因为子宫解剖的特点决定子宫血流优先流向子宫肌内层。 ＵＡＥ有微创、高效且能保留子宫生理功能及生育功能的优 点，但有肌瘤再生的可能。此法在治疗肌瘤的同时是否影 响到子宫内膜和卵巢功能是一个不容忽视的问题，是值得 临床医师注意和研究的问题。 ５高强度聚焦超声治疗 高强度聚焦超声治疗是一种非侵入性的局部热切除方 法，具有传递能量不需要任何介质，有利于保留子宫的正 常功能，对卵巢内分泌功能无明显影响的特点。其原理是 通过高强度聚焦超声治疗仪，使超声波束穿透软组织后聚 焦于靶区，数秒钟内引起局部温度升高达６Ｏ １００ｅ，造成 蛋白质变性及不可逆细胞损伤，达到破坏病变组织的目的， 而远离焦点的组织和超声波所经过的组织仅出现轻度的温 度升高，避免了除焦点以外的组织损伤。子宫肌瘤经过超 声治疗后发生萎缩或消失，进而减轻或缓解肌瘤引起的症 状或体征。适用于小于５ｅｒａ的子宫肌瘤，大于６ｅｍ的子宫 肌瘤疗效差。通过随访显示：７ｌ％的患者在治疗后６个月， ５１％的患者在治疗后１２个月能够达到症状缓解目的。并发 症有热感（如蚂蚁叮），皮肤烧伤。本所自去年开展此项技 安全、恢复快、无放射等优点，但对于照射的定位，范围 及时间，均有待进一步研究和探讨。 综上所述：药物治疗效果不理想。腹式肌瘤剔除术能保 留子宫，适用于未婚患者。腹式子宫切除术是一种传统手术， 适用广泛操作容易，尤其是腹式筋膜内全子宫切除术，对 性生活几乎无影响，操作简便，更适用于基层医院阴式子 宫切除术不开腹，体表不留疤痕，损伤少，恢复快，但属 难度较大操作技巧较强一种术式。子宫动脉栓塞同样是一 种微创技术。高效，能保留子宫，但适应症局限，而且是 否对生育有影响尚为争议的问题。高强度聚焦超声治疗是 种新技术，具有无创、安全、恢复快的优点。疗效是否 确切，有待观察。对于照射的定位、范围及时间，有待进 步研究和探讨。 虽然以上列举几例手术方法，但也有局限，其各种治疗 方法都各有利弊，根据患者的个体差异，具体问题具体分 析，采用不同的手术与非手术的治疗方法，今后在实践工 作中不断探讨和摸索，以便更好的服务于患者、服务于社会， 使她们能从病痛中解脱出来，达到生活能自理、生活正常， 生活质量的提高，更好地服务于家庭和服务于社会，减少 家庭、社会、个人和国家医疗经济负担，使她们成为社会 有用的劳动者。让她们为社会贡献自己的才华和力量，促 进社会不断向前发展。 参考文献 一一［１］刘俊玲，靳东芳．腹式筋膜内子宫全切除术８７例体会ｌＪ１．中同实 用妇科与产科杂志，２００７，２３（４）：２９１—２９２． ［２］董完秀．经腹全子宫切除术与阴式子宫切除术的临床对比分析『Ｊ１． 广西医学，２００５，２７（１）：１１１－１１２． 术，经随访，在数例患者症状消失（月经恢复正常，原有 的腹痛症状消失），但彩超复查肌瘤未明显消失。由于病例 少，时间短，尚无统计学意义。总之，聚焦超声治疗具有无创、 ［３】成九梅，刘芸段华，等．线圈套扎法在腹腔镜子宫肌瘤剔除术中 的应用『Ｊ１．中国实用妇科与产科杂志，２００７，２３（５）：３７６—３７７． ［４］刘萍，陈春林．子宫肌瘤血管性介入治疗的新进展ｆＪ１．实用妇产 科杂志，２００５，２１（４）：１９３—１９５