0-6岁儿童体检表

社区卫生服务中心

0~6岁儿童体检表

日期： 年 月 日 编号： 儿童姓名 家长姓名 身长（cm）： 体格发育评价 体 颈部包块： 无 有（ ） 格 检 查 体格发育评价： 通过 未通过 血红蛋白值 评价： 医生签字： 其他： 转诊建议 1. 无 2. 有 原因： 机构及科室： 1.合理喂养 2.生长发育 3.疾病预防 指导 4.预防意外伤害 5.口腔保健 医生签字： 性别 出生年月 体重(kg)： 年龄 联系电话 评价： 上 中 下 评价： 上 中 下 1.正常 2.低体重 3.消瘦 4.发育迟缓 5.超重 头围： 囟门： 闭合 未闭合（ ） 五官：1.未见异常 2.异常（ ） 视力： 左（ ） 右（ ） 牙数： 龋齿数： 心肺：1.未见异常 2异常（ ） 腹部：1.未见异常 2.异常（ ） 皮肤：1.未见异常 2.异常 （ ） 四肢（3岁以下儿童）： 肛门/外生殖器（3岁以下儿童）： 步态（3岁以下儿童）： 未见异常 异常（ ） 可疑佝偻病症状或体征（3岁以下儿童）：