《出生医学证明》首次申领登记表

《出生医学证明》首次申领登记表

分 娩 信 息 产妇姓名 新生儿性别 出生孕周 出生地点 接生人员： 填表日期： 年 月 日 新生儿姓名及其父母相关信息 新生儿姓名 姓 名 母 亲 信 息 国 籍 住 址 有效身份证件类别 证件号码 姓 名 父 亲 信 息 国 籍 住 址 有效身份证件类别 证件号码 领 证 人 姓 名 有效身份证件类别 证件号码 年龄 民族 年龄 民族 住院病历号 出生时间 年 月 日 时 分 出生身长 厘米 周 天 出生体重 克 省（区、市） 市 县（区、市） 医疗机构名称 以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不予变更。 领证人签字： 填表日期： 年 月 日 首次签发有关信息填写说明： （一）《出生医学证明》应当使用规范汉字和符合国家标准的数字符号填写打印。

（二）《出生医学证明》必须根据新生儿出生时的状态填写，正页、副页和存根所有项目内容准确，填写齐全，严禁涂改。

（三）新生儿信息：1.新生儿姓氏原则上随父姓或母姓；2.新生儿父母一方或双方为外籍的，“新生儿姓名”栏可填写中文或英文（国内落户填写中文）；3.在助产机构内出生的，“医疗机构名称”栏填写该机构名称，其他情形填写“/”。

（四）新生儿父母信息：1.新生儿父母一方或双方为外籍的，其姓名可填写中文或英文，其他信息填写中文；2.新生儿父母“年龄”栏，按照新生儿出生时其父母的实际年龄填写；3.新生儿父亲或母亲为香港、澳门特区和台湾地区居民的，在“国籍”栏分别填写“中国（香港）”、“中国（澳门）”和“中国（台湾）”；

4.对于未提供民族信息的，“民族”栏可填写“/”；5.“住址”栏填写新生儿父母户口地址或有效身份证件地址或现住址，有特殊情形的外籍人员可填写“/”；6.对于未提供新生儿父亲或母亲信息的，相应栏目填写“/”；7.“有效身份证件号码”栏按照其提供的居民身份证、护照、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证或港澳台居民居住证号码填写。凭港澳台居民居住证申领的，证件类别选为“其他”，号码填写居住证上登载的港澳台居民出入境证件号码。

明》正页、副页和存根“签发机构（盖专用章）”处加盖《出生医学证明》专用章，不得盖其他印章或骑缝章。

明》正页、副页和存根“签发机构（盖专用章）”处加盖《出生医学证明》专明》正页、副页和存根“签发机构（盖专用章）”处加盖《出生医学证明》专用章，不得盖其他印章或骑缝章。