疟疾防治讲座

疟疾防治讲座

一，概述：

疟疾是人类疟原虫感染引起的寄生虫病，主要由雌性按蚊叮咬传播。疟原虫先侵入肝细胞发育繁殖，再侵入红细胞繁殖，引起红细胞成批破裂而发病。临床上以反复发作的间歇性寒战、高热、继之大汗后缓解为特点。间日疟及卵形疟可出现复发，恶性疟发热常不规则，病情较重，并可引起脑性疟等凶险发作。

二，病原学（疟原虫的生活史）：

1，人体内阶段（无性繁殖期）：

出现临床症状：（雌性按蚊体内的）感染性孢子-——在叮咬人体时，随着唾液腺经血液循环进入肝脏，繁殖，导致肝细胞破裂（此时无临床症状、即潜伏期、又叫原发性红外期，进入血液——侵犯红细胞，繁殖，导致红细胞破裂（此时有临床症状即红内期），释放裂殖子及代谢产物——出现典型的临床症状。

周期性发作：释放的裂殖子再侵犯未被感染的红细胞，重新开始新一轮的无性繁殖，形成临床上周期性发作。间日疟与卵形疟于红细胞内的发育周期为48小时。三日疟为72小时。恶性疟为36至48小时，且发育先后不一，故临床发作也不规则。

复发：间日疟和卵形疟既有速发性孢子（在肝细胞内只需12-20天就发育成熟的裂殖子），又有迟发性孢子（休眠子、需要6到11个月才能发育为成熟的裂殖子、又称为继发性红外期），是间日疟与卵开疟复发的根源。三日疟与恶性疟无迟发性孢子，故无复发。

传播根源：部分疟原虫裂殖子在红细胞内经过3--6代的增殖后发育为雌性配子体与雄性配子体。配子体在人体内存活的时间为1到2个月。

2，按蚊体内阶段（有性繁殖期）：

当雌性按蚊吸血时（叮患者），配子体被吸入人体内，开始有性繁殖，雌雄配子体在按蚊体内分别发育为雌雄配子，再者再结合后形成合子、动合子、囊合子，最后发育为具有感染力的子孢子。这些子孢子再主动地移行于按蚊唾液腺中。当按蚊再次叮人（包括健康人）吸血时，子孢子进入人体，并继续其无性繁殖。

三，流行病学：

1， 传染源：疟疾患者与带疟原虫者（感染后可获得一定免疫力，但此时仍有小量疟原虫增殖，却无临床症状，成为带疟原虫者）。

2， 传播途径：雌性按蚊；输入带疟原虫的血液；母婴传播（又称先天性疟疾或经胎盘传播的疟疾）。

3， 人群易感性：普遍易感。感染后可获得一定免疫力，但不持久。各型疟疾之间也无交叉免疫性。曾被同种疟原虫感染者，其临床症状较轻，甚至可无症状。而当非疟疾流行区的外来人员获得疟原虫感染时，其临床症状常较严重。

4， 流行特征：流行区以间日疟为最广，恶性疟主要流行于热带。三日疟和卵形疟相对少见。夏秋季较多，但在热带，不受季节影响。

本病在全球致死的寄生虫病中居第一位。目前对各种抗疟药的耐药性增多，增强，其

中包括青蒿琥酯的耐药性。

四，发病机制：

1， 大量红细胞破裂、释放裂殖子及代谢产物，作为致热源，可刺激机体产生强烈的保护性免疫反应。

2， 疟疾病人的临床表现程度与感染疟原虫的种类密切相关。间日疟和卵形疟原虫常侵犯年幼的红细胞，红细胞受感染率较低；三日疟仅感染较衰老的红细胞。故二者贫血和其他临床症状都较轻；而恶性疟原虫常侵犯任何年龄的疟原虫，血液中的疟原虫密度很高。而且在红细胞内的繁殖周期较短，只有36-48小时，因此贫血及其他临床症状都较严重。恶性疟发生于脑（脑疟）、肾（溶血性尿毒综合症又称黑尿热：腰痛、酱油尿、贫血、黄疸等）及肺。

3， 疟原虫能够在宿主内长期存在，并在自然界中持续传播，主要依靠其生活史中的两个特点。一是在繁殖周期中产生大量的子代；二是不同阶段的疟原虫抗原的多样性，也是其不易被宿主的免疫反应所清除。

4， 疟疾的好多发病机制至今无法解释。

a， 疟原虫在人体红细胞中的繁殖为什么从不步变为同步？

b， 早期疟疾病例为什么红细胞中不能发现配子体？

c， 迟发性孢子在肝细胞内的发育、成熟受什么调控？

五，疟疾的表现（冷热汗）：

（一），疟疾的前驱症状（初次感染者常有先兆）：乏力、倦怠、打呵欠、头痛、四肢酸痛、食欲不振、腹部不适或腹泻、不规则低热（口腔温度37.8度）。一般持续2到3天，长者一周。

（二），典型症状（冷热汗三个阶段大约8到10个小时。）：寒战、高热、汗出热退。间日疟隔1天发作一次，三日疟隔2天发作一次。

1，间日疟：多急起，复发者尤然。初次感染者常有前驱症状----。随后转为典型-----。

a，发冷期：骤感畏寒，先为四肢末端发凉，迅觉背部、全身发冷。皮肤起鸡皮疙瘩，口唇、指甲发绀，颜面苍白，全身肌肉、关节酸痛。

b，发热期：冷感消失后，面色转红，紫绀消失，体温迅升。通常发冷越明显，则体温愈高，可达40度。

c，出汗期：高热后期，颜面、手心微汗，随后遍及全身，大汗淋漓，衣服湿透，约2--3小时后体温降低，常至35.5度。

d，间歇期（两次发作间隔的时间）：取决于疟原虫的种类及免疫力。此期镜检，以大滋养体为主（但恶性疟除外）。

2，三日疟：与间日疟相似，多发于早晨，持续4--6小时。脾大贫血轻，复发率高，且常有蛋白尿，尤其儿童，可形成疟疾肾病。三日疟易混合感染，此刻病情很难自愈。

3，脑疟：是恶性疟的严重类型，也可偶见于间日疟。主要表现为剧烈头痛、发热，常出现不同程度的意识障碍。脑疟初发时与一般病例无异，但经发作一两次，突然转重。

脑疟发生的原因：受感染的红细胞堵塞微血管；低血糖（高热消耗能量）。

另外，恶性疟可诱发血红蛋白尿（大量红细胞被破坏），发生肾损害，甚至引起急性肾衰竭。但疟疾急性期引起的肾病是一时性的可逆病变，经抗疟治疗后可愈。长期未愈者可出现肾病综合症，以恶性疟与三日疟多见。

5， 输血后疟疾：潜伏期多为7—10天，国内主要为间日疟，临床表现与蚊虫疟疾相同，但因无肝细胞内繁殖阶段，缺乏迟发性孢子，故不复发。

6， 母婴传播的疟疾：常于出生后1周左右发病，也不会复发。

六，诊断：

1， 流行病学资料：询问患者是否到过疟疾流行区；有否被蚊虫叮咬；近期有无输血等。

2， 临床表现：典型表现；间日疟、卵形疟、三日疟、恶性疟；注意早期表现不典型。

3， 实验室检查：

a， 镜检（血液及骨髓涂片的疟原虫检查）：

b， 疟疾红细胞和血红蛋白降低。

c， 实验室检查中的几个问题:

镜检：寒战早期病人血涂片中较常发现环状体（裂殖子侵入红细胞之后）；发作数日后可发现配子体；免疫学方法：感染3到4周后才有特异性抗体出现（因而特异性抗体检测价值较小，仅用作本病的流行病学检查）。

七，鉴别诊所：、

1， 伤寒：是由伤寒杆菌引起的一种急性肠道传染病，临床主要特征为持续发热、表情淡漠、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大和白细胞减少。

鉴别要点；伤寒是畏寒，而疟疾是寒战；伤寒是稽留热，而疟疾是间歇热；伤寒热退时汗不多，而疟疾退热时汗多；常规外周血象检查时，伤寒白细胞减少，中性粒细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失；而疟疾红细胞和血红蛋白降低。

2， 恙虫病（丛林斑疹伤寒）：通过恙螨幼虫叮咬人体而发病。主要症状是叮咬部位焦痂或溃疡形成、发热、皮疹、淋巴结肿大、肝脾肿大以及周围血液白细胞减少等。恙虫病发热呈弛张热，发热前也有寒战。从事野外劳动，较多接触丛林杂草的青壮年因暴露部位机会较多易发病。

3， 钩端螺旋体病（钩体病）：鼠类与猪是主要传染源，经皮肤和粘膜接触含钩体的疫水而感染。其发病早期表现为钩体败血病，其中也有寒战，发热（稽留热或弛张热），但发病第一天有腓肠肌疼痛、软腿、眼结膜充血等症状。

4， 肾病综合症出血热（流行性出血热）：由汉坦病毒引起，以鼠类为主要传染源。

发病时也有畏寒，但有“三痛”（头痛、腰痛、眼眶痛）为特征；皮肤充血潮红（颜面、颈、胸部），呈酒醉貌。

5， 胆道感染：

6， 尿路感染：

7， 败血症：也有寒战，高热等症状，但败血病有原发局部感染病灶（皮肤或粘膜局部炎症）。

八，预后：

疟疾的病死率，因感染的疟原虫种类不同而差异较大，间日疟、三日疟和卵形疟患者的病死率很低，而恶性疟的病死率较高。婴幼儿感染、延误诊治、和耐多种抗疟药虫株感染者的病死率较高。

九， 治疗：

（一）早期疟疾并不典型，所以，只要发热持续两三天仍不痊愈者，可做“假定性治疗”（按疟疾处理）。口服双氢青蒿素哌喹片，每次2片，每天2次，两次应间隔6到8小时，连服2天。或青蒿琥酯片剂针剂。

（二）基础治疗 ①发作期及退热后24小时应卧床休息；②要注意水份的补给，对食欲不佳者给予流质或半流质饮食，至恢复期给高蛋白饮食；吐泻不能进食者，则适当补液；有贫血者可辅以铁剂；③寒战时注意保暖；大汗应及时用干毛巾或温湿毛巾擦干，并随时更换汗湿的衣被，以免受凉；高热时采用物理降温，过高热患者因高热难忍可药物降温；

凶险发热者应严密观察病情，及时发现生命体征的变化，详细记录出入量，做好基础护理；④按虫媒传染病做好隔离。患者所用的注射器要洗净消毒。

4， 十，疟疾的预防：

（ 一），管理传染源。

健全疫情报告，根治疟疾现症病人及带疟原虫者。

（二），切断传播途径。

1，主要是消灭按蚊，防止被按蚊叮咬。

2，清除按蚊幼虫孳生场所，广泛使用杀虫药物。

3，个人防护可应用驱避剂或蚊帐等，避免被蚊虫叮咬。

4，平时吃些维生素B1片，也有利于防止蚊叮咬。

（三），保护易感人群。

疟疾疫苗还没有研制出来。药物预防是目前较为常用的措施。对高疟区的健康人群，及外来的人群可酌情选用。

1，成人常用氯喹，口服0.5克，每周一次。

2，在耐氯喹的疟疾流行区，可用甲氟喹0.25克，每周一次。

3，对进入高疟区人员，应在进入前2周开始服药，离开疟区再持续服药6到8周。方法是每月服一次哌喹600mg。但持续服药时间不能超过3到4个月。

为预防而药株出现，每三个月调换一次药物。