学校： 院系： 班级： 学号：
本人情况 家庭经济情况 家庭成员情况 姓名 班级 身份证号码 家庭户口 家庭月总收入 家庭住址 姓名 年龄 性别 出生年月 入学时间 民族 A、城镇 B、农村 人均月收 入 与本人关系 家庭人口总数 收入来源 邮政编码 工作或学习单位 申请理由： 申请人签名： 年 月 日 所在学院意见： （公章） 年 月 日 学校审核意见： （公章） 年 月 日
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