XXXXXX中心小学
农村寄宿制学校学生心理健康基本状况调查问卷
您好！
寄宿制学校学生已经成为学校的主要群体，他们的学习和生活各方面引起了社会普遍的重视。为了进行农村寄宿制学校学生心理调查研究，本课题组就寄宿制学校学生的心理状况作出问卷调查。本调查采用匿名形式，仅用于学术研究。在四个可供选择的答案（A、B、C、D）中，请你从中选择一个，并将答案填在答题栏上，谢谢您的合作。
1、您的性别（ ） A、男 B、女
2、你有孩子在寄宿制学校上学吗（ ） A、有 B、无
3、你喜欢让让孩子住校吗?①喜欢 ②不喜欢 ③不好说;
(回答①的继续作答)喜欢住校的原因(可多选):
①上学不用天天走远路 ②学习时间更多 ③在学校更自由一些 ④和同学在一起更有趣 ⑤学校条件比家里好;
(回答②的同学继续作答)不喜欢住校的原因(可多选):①学习时间太长②学校管得太严，没有自由③想家④与同学难以相处⑤学校条件没有家里好
4、学生住校后你习惯吗（ ）A、习惯 B、不习惯
5、你觉得学生住校后有变化吗（ ）A、有 B、没有 C、不确定
6、住校后学生学习上的变化（ ）A、有提高 B、没有提高
7、住校后学生性格上的变化（ ）A、有 B、没有 变化表现;
8、你的孩子是留守儿童吗（ ）A、是 B、不是
9、您认为留守儿童在当地是不是较普遍（ ）A、是 B、不确定 10、您认为留守儿童与其它儿童的教管相比较（ ）
A、更难 B、没有差别 C、更容易
11、您认为父母外出打工对孩子的教育状况（ ）
A、影响较大 B、有影响 C、影响较小 D、没有影响
12、您认为父母外出打工对孩子的生活状况（ ）
A、影响较大 B、有影响 C、影响较小 D、没有影响
13、您认为父母外出打工对孩子性格（ ）
A、影响较大 B、有影响 C、影响较小 D、没有影响
C、不是
14、您认为留守儿童暑假期间多和谁生活在一起（ ）
A、父母其中一方 B、爷爷奶奶 C、外公外婆 D、寄养在其它人家里
15、您认为留守儿童父母回家频率（ ）
A、常年在外 B、一年一次 C、半年一次 D、每月一次或几次
16、你认为留守儿童暑期生活过得怎么样？
A、很好很充实 B、和其他孩子一样，没有什么特别 C、很糟糕，没人管 D、不知道
17、您认为留守儿童的临时监护人是否很好的履行了其教育职责（ ）
A、能够很好履行 B、能够履行 C、不能履行 D、不确定
18、您认为留守儿童现象是否应该被重视（ ）
A、应该 B、不应该 C、不确定
19、据你所知，当地政府部门或教育部门是否专门建立有留守儿童的档案（A、有 B、没有 C、不确定
）
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