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病历装订规定 (1)

来源:九壹网
病历装订规范

随着医院规模的日益壮大,病案室工作量也日益增多,为了更好地完成病案管理工作,减少重复劳动,病案室工作希望得到各科室的大力支持,配合内容如下;

一、出院病历移交时病案资料排序如下:

1.死亡程序处理表 2.病案首页及续页 3.出院记录/死亡记录 4.入院记录

5.首次病程记录

6.病程记录(要编页码) 7.术前讨论 8.术前小结 9.手术同意书 10. 麻醉同意书

11. 麻醉术前访问视记录 12. 麻醉记录

13. 麻醉术后访视记录

14. 手术记录(腹腔、关节图) 15. 术后首次病程记录

16. 会诊记录(按日期先后排序)

17. 同意书(谈话、输血、病情、知情等同意书、手术器械外置材料表、拒收红包协议书、基本信息更改表、东莞医保单等) 18. 病危通知书

19. 手术风险评估单 20. 手术安全记录表 21. 放疗记录单 22. 洋地黄观察表 23. 手术护理记录单 24. 首次护理单

25. 心电、血压、血糖等监测单 26. 血透记录单

27. ICU危重表格护理记录 28. 一般护理记录单 29. 入院告知书

30. 验单:三大常规、大小便

各种生化验单 胸透、病理报告单 检验室药敏试验

各种大检查单(B超、心电图等)

31. 长期医嘱单 32. 临时医嘱单

33. 功能医嘱单

34. 临时医嘱单(手术室) 35. 长期护嘱单 36. 临时护嘱单 37. 医嘱明细单 38. 中医辨证处方 39. 介入收费单 40. 体温单

41. 身份证复印件

二、出院病历移交时病案资料装订如下: 1、现有病案资料装订时包头不要,直接装订。

2、每份病案资料装订时只需装两个订书钉,位置水平方向病案资料顶部向下1厘米,垂直方向位置三分点处(与首页医疗机构:广东省中医院中医院三个字上方;代码:455三个数字上方---2个箭头标志处)。

1cm

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