双随机抽查实地核查记录表
地方金融监督管理局执法人员 、 于20 年 月 日，经现场出示执法证件（执法证号 、 ），按照实地检查标准和要求，对被检查市场主体以下事项实施现场检查。记录如下： 市场主体名称： 统一社会信用代码： 法定代表人/负责人： 检查地点 检查项目 事项一 事项二 事项三 发现情形 …… 不予配合情节严重 □有该情形 □无该情形 联系电话： 是否真实 是□ 否□ 检查情况 □拒绝执法检查人员或其委托的专业机构进入被检查场所； □拒绝向执法检查人员或其委托的专业机构提供相关材料； □不如实或不按要求提供情况或相关材料； □其他阻扰、妨碍检查工作正常进行的行为； □其他情形。 备注： 被查市场主体意见： 被查市场主体意见（盖章）： 法定代表人/负责人（签字）： 受委托人（签字）： 见证人员（签字）： 执法检查人员（签字）： 注：根据每次抽查内容，制作相对应情况的本表。
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